Практикум по патопсихологической диагностике и экспертизе (1/1)
Практические задания (ПЗ) в ММУ по предмету Практикум по патопсихологической диагностике и экспертизе (1/1)
Рекомендации к выполнению практических заданий
Учебным планом предусмотрено прохождение практических занятий по дисциплинам.
В рамках практических занятий студенты выполняют практические задания, следовательно, выполнение указанных заданий является обязательным для получения положительной оценки по дисциплине.
1. Задания рекомендуется выполнять в течение всего учебного семестра до окончания срока представления письменных (курсовых) работ (сроки см. в графике работы в семестре);
2. Выполнение заданий оформляется в письменном виде (текстовый файл с титульным листом (см. бланк титульного листа на странице дисциплины));
3. Файл необходимо загружать в соответствующий раздел дисциплины. По примеру курсовой работы.
4. Выполнение заданий оценивается преподавателем «Выполнено/Не выполнено» в течение всего семестра;
5. Возврат файла на доработку возможен только 1 раз в сроки загрузки письменных (курсовых) работ;
6. Порядок выполнения практических заданий:
1. Практическое занятие по теме 2 — выполнить одно из приведенных заданий.
2. Практическое занятие по теме 3 — выполнить одно из приведенных заданий
3. Практическое занятие по теме 4 — выполнить одно из приведенных заданий.
4. Практическое занятие по теме 5 — выполнить одно из приведенных заданий.
5. Практическое занятие по теме 6 — выполнить одно из приведенных заданий.
6. Практическое занятие по теме 7 — выполнить одно из приведенных заданий.
7. Практическое занятие по теме 8 — выполнить одно из приведенных заданий.
Таким образом, должно быть выполнено 7 заданий.
Практические задания в ММУ постоянно меняют: если Ваше ПЗ отличается, пишите нам, скорее всего у нас есть уже новое!
Практическая часть
Задание 1. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Сравнение понятий», осуществить диагностику или самодиагностику мышления, проанализировать и представить результаты.
Методика применяется для исследования мышления больных, про-цессов анализа и синтеза.
Экспериментатор заготавливает 8-10 пар слов, подлежащих сравне-нию. Например: 1. Утро – вечер. 2. Яблоко – вишня. 3. Корова – лошадь. 4. Лев – собака. 5. Летчик – танкист. 6. Голод – жажда. 7. Река — птица. 8. Мо-локо – вода. 9. Ботинок-карандаш. 10. Корзина-сова.
В наборе содержатся понятия разной степени общности, а также и вовсе несравнимые понятия. Именно несравнимые понятия оказываются иногда очень показательными для обнаружения расстройства мышления.
Методика апробирована, пригодна для исследования детей и взрос-лых разного образовательного уровня. Применима для исследования лежа-чих больных или больных малодоступных, отказывающихся выполнять экспериментальную работу. Кроме того, она очень удобна при необходи-мости повторных исследований больных для оценки изменчивости их со-стояния. Так, например, некоторые авторы пользовались этой методикой при оценке влияния какого-либо препарата на процесс мышления больных.
Больного просят сказать, «чем похожи и чем отличаются» эти поня-тия. Записывают все его ответы полностью. Экспериментатор должен на-стаивать на том, чтобы больной обязательно раньше указывал сходство между понятиями, а только потом различие. Если больному не сразу по-нятна задача, можно совместно сравнить какую-либо легкую пару слов.
Предлагая первую несравнимую пару (в данном списке «река — пти-ца»), экспериментатор внимательно наблюдает за мимикой и поведением больного. Если больной выражает удивление, растерянность или просто молчит, затрудняясь, ему тут же дают пояснение: «Встречаются такие па-
ры объектов (или понятий), которые несравнимы. В таком случае вы и должны ответить: «Их сравнивать нельзя». Если больной сразу начинает сравнивать эту пару — его ответ записывают, но затем все равно дают пояс-нение относительно «несравнимых» пар. В дальнейшем таких пояснений больше не дают, а просто регистрируют ответы больного по поводу каж-дой пары.
При оценке ответов больных следует учитывать, удается ли им вы-делить существенные признаки сходства и различия понятий. Неумение выделить признаки сходства, а также существенные признаки различия свидетельствует о слабости обобщений больного, о склонности его к кон-кретному мышлению.
В исследовании Т. К. Мелешко предметом анализа стала не логиче-ская структура процесса сравнения, а состав признаков, которые использо-вались для сопоставления объектов. По данным Т. К. Мелешко, больные шизофренией сравнивают объекты, пользуясь очень разнообразными, не-обычными признаками, в то время как здоровые люди производят сравне-ния по банальным, «стандартным» признакам.
Второе, на что следует обратить внимание, это то, выдерживает ли больной заданный ему план сравнения или мысль его «соскальзывает» ку-да-то в сторону и суждения его оказываются лишенными логической по-следовательности.
Так, например, больной шизофренией в подостром состоянии дает следующее заумное и аграмматичное сравнение дождя и снега: «Снег — это называются все микроны и заочные точки, которые могут быть под замо-розками, а дождь, состоящий из воды, и оно может находиться в тесном сотрудничестве».
В исследованиях В. И. Перепелкина и С. Т. Храмцовой приводятся образцы сравнений, характерные для больных шизофренией, эпилепсией, для олигофренов и др. Эту методику удобно комбинировать с фармаколо-
гическими пробами и записывать высказывания больных с помощью дик-тофона.
Задание 2. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Исключение предметов», осуществить диагностику или самодиагно-стику мышления, проанализировать и представить результаты.
1. Методика предназначена для исследования аналитико-синтетической деятельности больных, их умения строить обобщения. По своей направленности она похожа на классификацию предметов; отличие ее от классификации предметов в том, что она в меньшей мере выявляет работоспособность и устойчивость внимания, в большей мере предъявляет требования к логической обоснованности, правильности обобщений, стро-гости и четкости формулировок.
2. Для проведения опытов необходимы наборы карточек, на каждой из которых нарисовано по четыре предмета. Такие карточки-задачи могут быть градуированы по трудности от самых легких до чрезвычайно труд-ных (Приложение 1).
3. Больному показывают карточки, заранее разложенные в порядке возрастающей трудности.
Инструкцию дают на примере одной самой легкой карточки. Больному говорят: «Вот здесь на каждой карточке изображены 4 предмета. Три из них между собой сходны, их можно назвать одним названием, а четвертый к ним не подходит. Вы должны назвать предмет, который не подходит (или который надо исключить), и сказать, как можно назвать ос-тальные три». Далее экспериментатор разбирает с больным первую кар-точку, вместе с ним дает обозначение трем обобщаемым предметам и объ-яснение тому, почему следует исключить четвертый предмет. В протоколе записывается против номера карточки предмет, который больной считает нужным исключить, а в соседнем столбце — больного и название остальных
трех.
Форма протокола
Название карточки, а также вопросы и возражения экспе-риментатора
Исключаемый предмет
Объяснения больного
Если ответ больного неправилен и экспериментатор задает наводя-щий вопрос, то и вопрос и ответ больного, разумеется, записываются.
4. Методика представляет собой типичный образец моделирования процессов синтеза и анализа в мышлении.
Больной должен синтезировать, т.е. найти обобщающее понятие для трех предметов из четырех изображенных, и исключить, т.е. выделить один, четвертый, не соответствующий общему понятию.
Невозможность решить простые задачи встречается крайне редко — тогда, когда больной в связи с очень глубокой степенью слабоумия или расстройством сознания не понимает инструкции. Как правило, больные правильно решают первые 3-4 задачи и начинают ошибаться по мере пере-хода к более трудным задачам. Степень сложности задач, на которых впервые начинает ошибаться больной, дает некоторое основание для суж-дения о степени его интеллектуального снижения. При исследовании этим методом детей-олигофренов (В. И. Перепелкин) было выявлено, что им иногда удается правильное решение задач средней трудности, но они не могут объяснить и мотивировать свои решения, не могут сформулировать общее понятие для обозначения трех объединяемых предметов. Конкрет-ность мышления, непонимание абстракции обнаруживаются в том, что больные пытаются вместо задачи обобщения и выделения идти по пути практического использования и ситуационного увязывания предметов. Так, например, вместо того чтобы в задаче выделить очки, а остальное на-
звать измерительными приборами, больной говорит, что ничего на этой карточке исключить не нужно, так как, надев на глаза очки, человек может лучше увидеть показатели весов, часов и термометра. Некоторые больные шизофренией, правильно выполняя инструкцию и обобщая предметы, производят это обобщение по так называемым слабым признакам. Такой неправильный выбор посылок для обобщений вообще свойствен больным шизофренией. Так, в исследовании Ю. Ф. Полякова приводится следую-щий пример: больной обобщает зонтик, пистолет и барабан как предметы, издающие звук, и исключает фуражку, так как она звука не издает. В дан-ном случае процесс обобщения не нарушен — действительно, три назван-ных предмета издают звуки этим отличаются от фуражки. Однако признак звучания крайне необычен, странен для указанных предметов. Его можно отнести к числу латентных слабых признаков.
Методикой исключения предметов можно пользоваться и для по-вторных проб (при учете эффективности терапии), но для этого нужно по-добрать два или три приблизительно равных по трудности набора карто-чек.
В книге Б.В. Зейгарник показано, как выполняют это задание психи-чески больные разных нозологических групп.
Критерии выполнения методики исключения предметов по Ж.М. Глозман для взрослых (каждая серия картинок оценивается отдельно, балл суммируется):
0 — Правильный ответ и его логичное объяснение.
0,5 — Импульсивный ответ с самокоррекцией или правильное исклю-чение, но нужное обобщающее слово актуализируется со второй попытки после указания на ошибку. Или: актуализируется возможный, но низкочас-тотный ответ («выбрасываем курицу, так как все остальные птицы муж-ского рода») с возможностью дать другой ответ после вопроса: «А как можно объединить иначе?»).
1 — Правильное исключение при невозможности сформулировать обоб-щающее понятие.
2 — Определение принципа классификации и осуществление операций обобщения и исключения возможны только при развернутой подсказке психолога.
3 — Невозможность выполнения.
Критерии выполнения методики исключения предметов по Ж.М. Глозман для детей: трехлетним детям доступны только самые простые пробы на исключение понятий — «4-й лишний» (при условии называния общего понятия обследующим). В четыре года объем этой пробы расширя-ется, а с пяти лет дети могут выполнять пробу на исключение понятий в полном объеме, и для экономии времени начинать этот тест со здоровыми детьми старшей дошкольной группы рекомендуется сразу с пятой страни-цы стимулов этой пробы (Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. — СПб.: Питер, 2008. — 80 с.); в случае затруднений психолог возвращается к первым четы-рем.
Приложение 1 Методика «Исключение четвертого лишнего»
Инструкция: На каждой карточке изображены 4 предмета. Вам нужно три предмета объединить, найти для них что-то общее, а четвертый предмет исключить так, чтобы он не подходил к трем остальным.
Карточка 1
Карточка 2
Карточка 3
Карточка 4
Карточка 5
Карточка 6
Карточка 7
Карточка 8
Карточка 9
Карточка 10
Практическая часть
Задание 1. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Заучивание десяти слов», осуществить диагностику диагностику или самодиагностику памяти, проанализировать и представить результаты
1. Эта методика одна из наиболее часто применяющихся. Предложе-на А. Р. Лурия. Используется для оценки состояния памяти больных, утом-ляемости, активности внимания.
2. Никакого специального оборудования не требует. Однако в боль-шей мере, чем при остальных методиках, необходима тишина: при нали-чии каких-либо разговоров в комнате опыт проводить нецелесообразно. Перед началом опыта экспериментатор должен записать в одну строчку ряд коротких (односложных и двухсложных) слов. Слова нужно подобрать простые, разнообразные и не имеющие между собой никакой связи. Обыч-но каждый экспериментатор привыкает к какому-либо одному ряду слов, но желательно пользоваться не одним, а несколькими наборами, чтобы больные не могли их друг от друга услышать.
3. Инструкция состоит из нескольких этапов. В данном опыте необ-ходима очень большая точность и неизменность произнесения инструкции и соблюдения условий опыта.
Первое объяснение. «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо вни-мательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько, сколько за-помните. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. По-нятно?»
Экспериментатор читает слова медленно, четко. Когда испытуемый
повторяет слова, экспериментатор в своем протоколе ставит крестики под этими словами (см. форму протокола). Затем он продолжает инструкцию (второй этап).
Продолжение инструкции. «Сейчас я снова прочту вам те же самые слова, и вы опять должны повторить их — и те, которые вы уже назвали, и те, которые в первый раз пропустили, — все вместе, в любом порядке».
Экспериментатор снова ставит крестики под словами, которые по-вторил исследуемый. Затем опыт снова повторяется, 3, 4 и 5 раз, но уже без каких-либо инструкций. Экспериментатор просто говорит: «Еще раз».
В случае если исследуемый называет какие-либо лишние слова, экс-периментатор обязательно записывает их рядом с крестиками, а если слова эти повторяют, — ставит и под ними крестики.
В случае если исследуемый пытается вставлять в процессе опыта ка-кие-либо реплики, экспериментатор останавливает его; никаких разгово-ров во время этого опыта допускать нельзя.
После пятикратного повторения слов экспериментатор переходит к другим экспериментам, а в конце исследования, спустя 50-60 минут, снова спрашивает у исследуемого эти слова (без напоминания).
В результате протокол опыта принимает следующий вид:
лес
хлеб
окно
стул
вода
брат
конь
гриб
игла
мед
огонь
1
2
3
4
5
Спус-тя час
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
0
+
+
+
+
0
По этому протоколу может быть составлена «кривая запоминания». Для этого по горизонтальной оси откладываются номера повторения, а по вертикальной — число правильно воспроизведенных слов.
4. По форме кривой можно делать некоторые выводы относительно особенностей запоминания больных. На большом количестве здоровых ис-следуемых установлено, что у здоровых людей, как взрослых, так и детей школьною возраста, кривая запоминания носит примерно такой характер: 5, 7, 9, или 6, 8, 9 или 5, 7, 10 и т.д., т.е. к третьему повторению исследуе-мый воспроизводит 9 или 10 слов и при последующих повторениях удер-живается на числах 9 или 10. В приведенном протоколе кривая (4, 4, 5, 3, 5) свидетельствует о плохой памяти и инактивности больного. Кроме того, в этом протоколе отмечено, что исследуемый воспроизвел одно лишнее слово «огонь» и в дальнейшем при повторении «застрял» на этой ошибке. Такие повторяющиеся «лишние» слова, по наблюдениям некоторых пси-хологов, встречаются при исследовании больных, страдающих текущими органическими заболеваниями мозга, а также иногда у больных шизофре-нией в период интенсивной медикаментозной терапии. Особенно много таких «лишних» слов продуцируют дети в состоянии расторможенности и взрослые по окончании или перед началом синдромов расстройств созна-ния.
«Кривая запоминания» может указывать и на ослабление активного внимания и на выраженную утомляемость больных. Так, например, иногда больной ко второму разу воспроизводит 8 или 9 слов, а затем после каждой пробы воспроизведения — все меньше и меньше. В жизни такой больной страдает обычно забывчивостью и рассеянностью, но в основе его забыв-чивости лежит преходящая астения, истощаемость внимания. Истощае-мость внимания больных не обязательно проявляется в кривой с резким спуском вниз, иногда кривая принимает зигзагообразный характер, свиде-тельствующий о неустойчивости внимания, о его колебаниях.
В отдельных, сравнительно редких случаях больные воспроизводят одно и то же количество одних и тех же слов. Кривая имеет форму плато. Такое отсутствие нарастания удержания слов после их повторения свиде-тельствует об эмоциональной вялости больных; нет отношения к исследо-ванию, нет заинтересованности в том, чтобы запомнить побольше. Кривая типа низко расположенного плато наблюдается при паралитических син-дромах.
Число слов, удержанных и воспроизведенных исследуемым час спустя после повторения, в большей мере свидетельствуют о памяти в уз-ком смысле слова, т.е. о фиксации следов воспринятою.
Критерии балловых оценок за заучивание 10 не связанных по смыслу слов для взрослых по Ж.М. Глозман в таблице ниже. Балл Возраст обследуемого моложе 30 лет от 31 до 50 лет старше 50 лет 0 3:10 слов независимо от об-разования, при этом первое воспроизведение не меньше 5 слов; ОВ: 9 слов (в. о.); 8 слов (с.о.) 3: 10 слов (б.о.); 9 слов (с.о.); ОВ: 9 слов независимо от образования 3:9 слов независимо от об-разования; ОВ: 8 слов неза-висимо от образования 0,5 3 или ОВ: невоспроизведение одного слова (по сравнению с максимальным объ-емом при 3). Кроме того, балл 0,5 добавляется к другим баллам (но не более одного раза) при наличии единичной флуктуации или симптома истощаемости, или при наличии одного вплетения, а также при первом воспроизведении менее 5 слов (при усло-вии, что второе воспроизведение составило не менее 7 слов) 1 3 или ОВ: невоспроизведение двух слов. Или: Повторяющиеся флуктуации и вплетения, симптомы «плато», низкая про-дуктивность первого воспроизведения, не достигающая 7 слов ко второму вос-произведению L5 3 или ОВ: невоспроизведение трех слов 2 3 или ОВ: невоспроизведение четырех слов 3 3 или ОВ: невоспроизведение пяти и более слов
Условные обозначения: 3 — заучивание в течение пята предъявлений; ОВ — отсроченное вос-произведение после интерференции; в.о. — высшее и неоконченное высшее образование; с.о. — среднее и неоконченное среднее образование.
Критерии балловых оценок за заучивание 10 не связанных по смыслу слов для детей по Ж.М. Глозман приведены ниже.
В соответствии с возрастными нормативами выставляется оценка за
продуктивность (объем) запоминания — максимальный результат заучива-ния в течение трех-пяти предъявлений.
0 — Заучивание к третьему/четвертому предъявлению: для детей трех лет — трех слов, для детей четырех лет — 5 слов, для детей 5-6 лет — 6 слов, для детей 7-8 лет — 8 слов и для детей 9 лет и старше — 10 слов; при мини-мальном объеме запоминания после первого предъявления: для детей 4-6 лет — три слова, и для детей 7 лет и старше — 5 слов.
0,5 — Неуверенное воспроизведение, одна-две ошибки по типу звуковых замен (близким по звучанию словом) или семантических замен (близ-ким по смыслу словом) с самокоррекцией.
1 — Снижение максимального объема запоминания на один элемент по сравнению с возрастным нормативом. Или низкий первоначальный объем запоминания для детей от четырех лет. Или флуктуации мнести-ческой деятельности для детей школьного возраста. 1,5 — Снижение объема запоминания на два элемента по сравнению с возрастным нормативом. Или многократные ошибки указанных выше ти-пов с самокоррекцией.
2 — Указанные выше ошибки с неполной коррекцией. Или наличие дефек-тов инактивности запоминания и конфабуляций. Или попытки отказаться от дальнейшего заучивания, преодолеваемые уговорами.
3 — Снижение объема запоминания более чем на 50 % по сравнению с воз-растным нормативом. Или не поддающийся коррекции отказ от заучивания после одной-двух попыток.
Задание 2. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Пиктограмма», осуществить диагностику или самодиагностику памя-ти, проанализировать и представить результаты
1. Этот метод, предложенный А. Р. Лурия, представляет собой вари-ант опосредованного запоминания, однако применяется он не только для
исследования памяти, но и для анализа характера ассоциаций больных. Может быть использован для исследования больных с образованием не менее 7 классов.
2. Для проведения опыта достаточно иметь карандаш и бумагу. Нуж-но заранее подготовить 12-16 слов и выражений для запоминаний. При-мерный набор слов, которым можно пользоваться:
1. Веселый праздник 2. Тяжелая работа 3. Развитие 4. Вкусный ужин
5. Смелый поступок 6. Болезнь 7. Счастье 8. Разлука 9. Ядовитый вопрос
10. Дружба 11. Темная ночь 12. Печаль 13. Справедливость 14. Сомнение
15. Теплый ветер 16. Обман 17. Богатство 18. Голодный ребенок.
Однако стандартные наборы слов применять необязательно, их мож-но немного варьировать, т. е., сохраняя основной состав слов, заменять два или три из них.
3. Больному говорят, что будет проверяться его зрительная память, спрашивают о том, замечал ли он, как ему легче запоминать — «на слух или с помощью зрения». Затем ему дают лист бумаги и карандаш и говорят: «На этой бумаге нельзя писать ни слов, ни букв. Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того чтобы легче было запомнить, вы должны к каждому слову нарисовать что-либо такое, что бы могло помочь вам вспомнить заданное слово. Качество ри-сунка роли не играет, можно нарисовать что угодно и как угодно, лишь бы вам это смогло напомнить заданное слово — как узелок на память завязы-вают. Вот, например, я вам задаю первое выражение «Веселый праздник». Что можно нарисовать, чтобы потом вспомнить «Веселый праздник»? Же-лательно без крайней необходимости ничего больше больному не подска-зывать. Если он упорно жалуется на неумение рисовать, можно посовето-вать: «Рисуйте, что полегче». Если больной заявляет, что он не в силах на-рисовать праздник, можно повторить ему, что он не должен рисовать «ве-селый праздник», а лишь то, что может ему напомнить про веселый празд-
ник. Если больной легко подбирает рисунки и сам рассказывает вслух экс-периментатору, что он выбирает и как он собирается припоминать, экспе-риментатор молча ведет протокол. Если же больной сам не объясняет, сле-дует у него каждый раз спрашивать: «А как вам это поможет припомнить заданное слово?».
Не следует возражать или высказывать неодобрение, какие бы не-обычные связи больной не устанавливал, но если рисунки его слишком многопредметные, можно попросить его рисовать немного быстрее.
В процессе выполнения задания экспериментатор варьирует порядок задаваемых больному слов: смотря по тому, легко ли больной устанавли-вает связи, экспериментатор предлагает то более легкие, конкретные вы-ражения («вкусный ужин», «тяжелая работа»), то более абстрактные, труд-ные («развитие», «сомнение», «справедливость»).
Заданные
выражения
Рисунки и объяснения больного
Воспроизведение спустя час
После выполнения задания (от 12 до 16 слов) листок с рисунками от-кладывают в сторону и лишь в конце исследования (спустя час) предлага-ют больному припомнить по рисункам заданные слова. Припоминание нужно предлагать не по порядку, лучше одно — с начала, другое — с конца. Можно предложить больному записывать под рисунком слово или выра-жение, которое было ему задано. Обязательно следует спросить, как уда-лось больному вспомнить слово, чем помог ему рисунок.
4. При истолковании результатов опыта, прежде всего, следует обра-тить внимание на то, доступна ли больному обобщенная символизация слова, т.е. может ли он самостоятельно найти обобщенный опосредован-ный образ. В норме даже школьник с образованием 5 классов может найти такой образ; так, например, для слов «тяжелая работа» он рисует лопату или молоток, человека с грузом, для слова «сомнение» — развилку дорог
(куда пойти?) или вопросительный знак или дверь (войти ли в нее?). Для интеллектуально неполноценного больного такая задача трудна. Для слов «тяжелая работа» он хотел бы нарисовать целую сценку работы в шахте, но боится, что не сумеет это выполнить. Для слова «сомнение» он вообще ничего придумать не может. При легкой умственной недостаточности больной оказывается в состоянии нарисовать что-либо для конкретных по-нятий: для слова «болезнь» — кровать; для слов «вкусный ужин»- стол, та-релки. Но такие слова, как «справедливость», «сомнение», «развитие», ос-таются недоступными для опосредования. Такого рода проявления кон-кретности мышления, трудности обобщения наблюдаются при олигофре-нии, эпилепсии. В иных случаях больной справляется с задачей обобще-ния, но никак не может ограничить себя выделением одного какого-либо образа и рисует их множество.
Так, например, решая нарисовать к слову «развитие» растущее рас-тение, он рисует не один какой-либо росток, а целую серию постепенно увеличивающихся цветов в количестве 7,8. К слову «болезнь» он рисует кровать и больного на подушке, и пузырек с лекарством, и еще термометр. Такие множественные ассоциации в пиктограммах свидетельствуют об об-стоятельности мышления, о склонности к детализации и наблюдаются обычно у эпилептиков, а также у некоторых больных, перенесших энцефа-лит. Попутно отмечается, что эти же категории больных рисуют излишне тщательно и медленно, возвращаясь к прежнему рисунку и подправляя его даже тогда, когда экспериментатор уже задал им следующее слово. Такие «возвращения» и стремление к ненужной тщательности рисунков также свидетельствуют об инертности психических процессов.
Вторым критерием, на котором основывается оценка выполнения данного задания, является критерий адекватности ассоциаций.
Психически здоровые люди устанавливают обычно разнообразные, но содержательные связи. Так, например, к выражению «веселый празд-
ник» они могут нарисовать флаг или цветы, или даже бокал вина; к слову «разлука» — конверт или паровоз, или руку, размахивающую платочком; к слову «развитие» -диаграмму роста или растение, или младенца, или яйцо, или физкультурника. Все эти и многие другие связи одинаково хороши, так как они действительно могут служить средством припоминания задан-ного слова, они опосредуют его.
Но вот больной шизофренией для слова «сомнение» рисует речку и объясняет это так: «Есть романс Глинки «Сомнение», а Глинка — это есть «Неглинка- речка». Такая связь носит громоздкий, заумный характер. В другом случае для запоминания слов «вкусный ужин» больной рисует туа-летную комнату и в рассуждениях во время выполнения заданий приходит к этому так: «Вкусный ужин это значит хорошо пахнет… запах… нарисую уборную». В этой ассоциации видна и парадоксальность. Другой пожилой больной для запоминания слов «теплый ветер» рисует губы и объясняет, что это «поцелуй матери». Несмотря на яркую эмоциональность, и эта ас-социация не адекватна заданию; ведь нарисованные губы не служат цели запоминания заданных слов.
В некоторых случаях выхолощенность, бессодержательность ассо-циации больных достигают такой степени, что к разным словам больные рисуют лишь черточки, галочки. Такая яркость образов наблюдается часто у лиц истерического склада, хотя не исключена и у психически полноцен-ных людей. Некоторые больные каждое заданное им для пиктограммы слово воспринимают сквозь призму своих личных вкусов и стремлений. Так, например, больной говорит: «Теплый ветер» я вообще запомнить не могу, так как у нас на севере теплого ветра не бывает; «вкусный ужин» — для меня на ужин годится только простокваша; «веселый праздник» — у меня праздников не бывает; «справедливость» — со мной поступают не-справедливо» и т. д. Такая эгоцентричность восприятий наблюдается у эпилептиков и некоторых психопатов. В то же время и нормальным людям
свойственна небольшая доля личной реакции, особенно на эмоционально-значимые слова.
Поэтому, если больные ко всем таким эмоционально значимым сло-вам подбирают совершенно нейтральные отвлеченно-общечеловеческие образы (например, «счастье» — солнце, «печаль» — плохая погода и т. д.), это можно оценить как проявление некоторой эмоциональной отгорожен-ности, интравертированности или даже холодности.
Последний критерий, по которому производится оценка результатов исследования методов пиктограммы, — это критерий запоминания. Сама методика была создана для исследования памяти. Особый интерес пред-ставляет сопоставление результатов исследования памяти методом заучи-вания 10 слов и методом пиктограммы. Если больной плохо заучивает 10 слов, но гораздо лучше вспоминает слова в пиктограмме, это свидетельст-вует об органической слабости памяти. Усвоение нового затруднено, но возможность содержательно опосредовать, логически связать материал помогает больному, поэтому с пиктограммой он справляется лучше.
Если же больной легко усваивает 10 слов, но не может припомнить слова в пиктограмме, это свидетельствует о том, что опосредованные связи только мешают ему припоминать. Такое соотношение наблюдается у больных шизофренией с расстройством мышления и сохранностью фор-мальных способностей усвоения нового. Некоторые выводы о памяти больного можно делать и по тому, насколько точно он воспроизводит за-данные слова, — иногда больные воспроизводят лишь приблизительное со-держание заданных слов.
Пиктограмму следует оценивать в целом, т. е. по общему характеру выбираемых больным образов, а не по отдельным ассоциациям. Так, на-пример, абстрактные знаки и символы встречаются часто в пиктограммах совершенно здоровых людей. Например в пиктограмме, составленной психически здоровой, очень способной студенткой (рис. 1).
В этой пиктограмме абстрактные символы чередуются с эмоцио-нально-насыщенными, живыми, образными. В ней могли бы насторожить очень абстрактные ассоциации к словам «разлука» и «справедливость». Однако общая ее живость и разнообразие, легкость и простота оформле-ния, наконец, полное воспроизведение всех заданных слов убеждают в том, что и эти две ассоциации были не выхолощенными, а подлинно абст-рактными символами.
Совершенно иначе выглядят пиктограммы, составленные больными шизофренией с выхолощенностью и бессодержательностью ассоциации (рис. 2).
Этой больной были предложены те же слова, но их нет надобности здесь расшифровывать. Ни в момент составления пиктограммы, ни при
воспроизведении (которое оказалось совершенно невозможным, несмотря на то что при заучивании 10 слов больная обнаружила хорошие возможно-сти удержания) больная не могла объяснить, почему «веселый праздник» она сможет вспомнить по крестику, а «развитие» — по галочке, «болезнь» — по двум точкам, а «дружбу» по одной.
Некоторые больные (в большинстве случаев это свойственно боль-ным шизофренией, но в нескольких случаях за десятки лет такие пикто-граммы составляли и перенесшие энцефалит и страдавшие эпилептиче-скими припадками) пытаются ассоциировать понятие с различными очер-таниями линии. Так, например, больной символизирует «веселый празд-ник» округлыми очертаниями извилистой линии (вверху) и разлуку — уг-ловатой зигзагообразной линией (внизу). Он никак не объясняет, почему обозначает «счастье» прямой линией, упирающейся в бесформенный ко-мок над «разлукой», а «сомнение» — прямой линией, упирающейся в зигзаг (рядом).
Геометрическая символизация понятий вообще очень часто встреча-ется в пиктограммах больных шизофренией. Так, например, больной ши-зофренией, составивший пиктограмму из, одних геометрических форм, символизирует «сомнение» как круг, но затем начинает сомневаться, пра-вильно ли он избрал диаметр круга. Он говорит, что «круг — это неуверен-ность», и совершенно серьезно спрашивает экспериментатора: «Как, по-вашему, будет ли «неуверенность» уже или шире «сомнения» по площа-ди?».
Ниже приведены примеры еще двух выхолощенных пиктограмм, со-ставленных больными шизофренией (рис. 4 и 5). Их нет смысла расшиф-ровывать, так как лишь отдельные штрихи — символы (на рис. 4 в центре спираль, поднимающаяся кверху, обозначает «счастье», а спускающаяся вниз рядом — «болезнь»). В основном же стрелки, галочки, линии, крестики и кружочки лишены объективного содержания и даже для самих больных не служат средством связи и запоминания; попытки прочитать свою пик-тограмму, т.е. припомнить заданные слова оказываются безуспешными.
Некоторые пиктограммы, которые по внешнему виду производят впечатление простых и конкретных, но при более тщательном психологи-ческом анализе обнаруживают признаки глубокой патологии мышления. На рис. 6 изображена пиктограмма больной шизофренией с вербальным галлюцинозом. Ассоциации больной носят конкретный, содержательный характер, но они поражают своей стереотипией, как в содержании, так и в исполнении рисунков.
Последняя пиктограмма носит также конкретный характер. Рас-стройства мышления обнаруживаются здесь не в рисунках, а в объяснени-ях больной (шизофрения, дефектное состояние) (рис. 7). Некоторые слова больная воспроизводит приблизительно, другие не может вспомнить. Объ-яснения ее свидетельствуют о причудливом расплывчатом характере ассо-циаций и одновременно о значительной инертности их, так как на выбор некоторых новых образов влияют предшествующие образы и мысли боль-ной (болезнь-труд, пьяница — забор).
В целом методика «пиктограммы» очень многогранна, она позволяет делать многие наблюдения относительно существенных особенностей психики больных.
Практическая часть
Задание 1. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Корректурная проба», осуществить диагностику или самодиагностику внимания, проанализировать и представить результаты
1. Методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной пере-грузки зрительного анализатора. Заимствована из психологии труда (проба Бурдона), но нашла широкое применение в клинике.
Применялась для выявления утомляемости, упражняемости, колеба-ний внимания и т. д.
2. Для проведения опыта необходимы бланки и секундомер. Сущест-вует
много разных вариантов типографских бланков для корректурной пробы. Выбор варианта бланка небезразличен для получения однозначных результатов опыта. Поэтому лучше всего пользоваться вариантом, приня-тым в лаборатории Института психиатрии Министерства здравоохранения РФ (см. бланк ниже). Для проведения опыта необходимо, чтобы в лабора-тории было хорошее освещение и тишина.
При проведении опыта следует учитывать состояние зрения больно-го; при недостаточном или некорригированном очками зрении результаты исследования нельзя сравнивать с данными исследования других больных.
Нецелесообразно также проводить эту пробу с малограмотными больными.
3. Больному дают два хорошо отточенных простых мягких каранда-ша (один запасной) и бланк. Его предупреждают, что предстоит проверка его внимания. Ему говорят: «Вы должны просматривать эти буквы строчка за строчкой, слева направо и вычеркивать все буквы «К» и «Б». Вычерки-вать нужно вот так (экспериментатор показывает, вычеркивая буквы на первой строчке вертикальной черточкой). Иногда я сам буду ставить на вашем листке черточки — это будет отметка времени, на это вы не должны обращать внимания. Старайтесь просматривать строчки и вычеркивать бу-квы как можно быстрее, но самое главное в этом задании — работать без ошибок, внимательно, ни одной буквы «К» или «Р» не пропустить и ни од-ной лишней не вычеркнуть. Понятно? Начнем со второй строчки».
Экспериментатор включает секундомер и дает больному сигнал на-чать. По прошествии каждой минуты (точно по секундомеру) эксперимен-татор ставит такой знак в том месте, где больной держит в это время ка-рандаш, стараясь по возможности не мешать больному.
Общая длительность проведения опыта определяется в зависимости
от задачи исследования — 10,5 или 3 минуты.
Проверка правильности выполнения задания проводится по заранее изготовленному «ключу». «Ключ» представляет собой бланк, на котором все подлежащие вычеркиванию буквы обведены ярким цветным каранда-шом, а в конце каждой строчки проставлена цифра, обозначающая число таких букв в данной строке. «Ключ» должен быть тщательно проверен и по традиции даже подписан двумя психологами. С помощью такого «клю-ча» производится проверка правильности работы больного следующим об-разом: «ключ» и бланк кладут рядом и, передвигая линейку, сравнивают строчку за строчкой.
Поскольку результаты работы больного остаются на бланке, особого отдельного протокола опыта можно не вести.
Обработка экспериментальных данных проводилась разными иссле-дователями по-разному. Наибольшую трудность при оценке результатов работы больного представляет сочетание показателей ее скорости и точно-сти.
За одну минуту больной (или вообще испытуемый) мог успеть про-смотреть больше или меньше знаков — число просмотренных в минуту зна-ков и будет показателем скорости. За ту же минуту исследуемый мог до-пустить то или иное количество ошибок – это число ошибок и будет пока-зателем точности. Попытки с помощью разных формул (например, с по-мощью формулы Уиппла) сочетать показатели скорости и точности в одну величину в клинической практике малоэффективны. Гораздо более показа-тельны простые графики, где совмещены две кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изме-нение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Построение таких графиков позволяет выявить утомляемость больных (снижение ско-рости и точности), врабатываемость (повышение скорости, точности), ко-лебания того или иного показателя. Возникает также возможность сравни-
вания качества работы больного в разные дни и часы.
Фамилия _________________________________Число_____________________
С Х А В С Х Е В И Х Н А И С Н Х В Х В К С Н А И С Е Х В Х Е Н А И С Н Е В Х А А
В Н Х И В С Н А В С А В С Н А Е К Е А Х В К Е С В С Н А И С А И С Н А В Х Н В К
И Х И С Х В Х Е К В Х И В Х Е И С Н Е И Н А И Е Н К Х К И К Х Е К В К И С В Х И
Х А К Х Н С К А И С В Е К В Х Н А И С Н Х Е К Х И С Н А К С К В Х К В Н А В С Н
И С Н А И К А Е Х К И С Н А И К Х Е Х Е И С Н А Х К Е К Х В И С Н А И Х В И К Х
С И А И С В Н К Е Х В А И С Н А Х Е К Е Х С Н А К С В Е В Е А И С Н А С Н К И В
К Х К Е К Н В И С Н К Х В Е Х С Н А И С К Е С И К И А Е С Н К Х К В Н Х К А К С
А И С Н А Е Х К В Е Н В Х К Е А И С И К А И К Н В Е В Н К В Х А В Е И В И С Н А
К А Х В Е И В Н А Х И Е Н А И К В И В А К Е И В А К С И Е И К С Н А В А К Е С В
Н К Е С Н К С В Х И Е С В Х К Н В В С К В Е В К Н И Е С А В И Е Х Е В Н А И Е Н
Х Е И В К А И С Н А С Н А И С Х А К В Н Н А К С Х А И Е Н А С Н А И С Ы К Х Е В
Е В Х К Х С И Е И С И А И С Н К В К Х В Е К Е В К В Н А И С Н А И С Н К Е В К Х
А В С Н А Х К А С Е С Н А Н С Е С Х К В А И С Н А С А В К Х С Н Е Н С Х И Х Е К
В И К В Е Н А И Е И Е К Х А В Н Х Н В И Х К Х Е Х Н В И С Н В С А Е Х И С Н А И
Н К Е Х В И В Н А Е Н С Н В И А Е В А Е Н Х В Х В И С Н А Е И Е В А И А Е К Е Х
К Е И С Н ЕС А Е А Х В К Е В Е И С Н А Е А И С Н К В Е Х И К Х Н К Е А И С Н А
Е А К А Е К Х Е В С К Х В К Х Н А И С Н К В Е В Е С Н А И С Е К Х Е К Н А И С Н
И С Н Е И С Н В И Е Х К В Х Е И В Н А К И С Х А И Е В К Е И К И Е Х Е И С Н А И
В Х В К С Н С Н А И Н И Е Н А К С Х К И В Х Н И К И С Н А И В Е С И А К Н В Х С
С Н А И К В С Х К В К Е С В К С Н Х И А С Н А К С Х К Х И Х Е А Е С К С Е А И К
И С Н А И Е Х К Е Х К Е И Х Н В Х А К Е И С Н А Н К Х В С Х И В И Е Х А Б С В Е
С Н А И С А К В С Н Х А Е С Х А И С Н А Е Н К И С Х К В Х В Х В С К Н Е И Е Н А
Е К Х Е К Н А И В К В К Х Е Х И С Н А И Х К А Х Е Н А И С Н И К В К Е И С Н А И
Е Х В Х И М Е Х А И Е Х Е К В С Н ЕИ Е С В Н Е В И С Н А Е А Х Н Х К С Н А Х С
К С Н А И Е И Н Е В И С Н А И В Е В Х С И С В А И Е В Х В И Х С К Е И Е Х К И Е
И Е В Х В А Е С И А С Н К И А Х Е А Е Х К В Е Х Е А И С Н А С В А И С Е В Е К Е
Х В Е К Х С Н К И С Е К А Е К С Н А И И Е Х С Е Х С И А И С В Н Е К Х С Н А И А
А В Е Р А Х И А К Х В Е И В Е А И К В А И И Х Н А Х К С В Х Е Х И В Х А И С Н А
В И С И Е А Х С И А Н А Е С И В К С Н Х А Е В И К А И К Н К Н А В С Н В К В Х К
С Н А Е С В К Х Е К С Н А К С Х В Х К В С Н Х К С В Е Х К А С Н А И С К С Х К Е
Н А И С А Х А В К Е В Х К Н Е И С Н А И И Х А С Н Е Х В С Х Е В К Х Е И Х Н А И
Х Е В Х В Я В Н Х И В А Х Е К И А И С Н Х А И В Е Н А И Х Н Х К В Х Е Н А И С И
В К Е В Х А И С Н А Х К В И В А Н Е Н С Х В К Х Е А И С Н А И Х С В К А Х С Н А
К И С Н К В К И С Н А И С В А К Х С Х В А Н С Н А Е К Х Е К А И В Н А В Е К В В
А Е Н К А В С Х А И С Н Х И С В К В С Е К Х В А К Н С И А И С Н А И С К И Е С
Н С К А И К В К К Н В Х С К В И А И Е Н И С Н А И Х А В К Н В Е Х В А М К М В Х
И В Х Е Н Н А Х С К А Н А Н А К Х К В К Е В Е К В Н Х И С К А И С Н В Х А Н Х В
Н А И С Н Х С Х В К И С Н А И Е Х Е К Х Н А И С И В Е Х В Е ИС Н Х В К Х К В Н
Х К В Н Х В К С И Х Н А И С Н В К А Х С В К Х В Х А И С Н А Н А Х С Н Х В Х В Х
А И С Х А А Н К Х А Е В Б Х К С Н В И В А И С Н А Х К И В Х Е К И А Х И Н А И С
4. При рассмотрении результатов выполнения корректурной пробы также рассматриваются два показателя — скорость и точность.
Показатели скорости представляют интерес лишь в самых крайних отклонениях: чрезвычайно быстрый темп работы (сопровождающийся, ко-
нечно, неточностью) наблюдается при маниакальных и паралитических синдромах, а чрезвычайно медленный — при депрессии. Промежуточные же показатели скорости работы не всегда имеют клиническое значение, так как могут зависеть от индивидуальных особенностей больного, т. е. от его привычных личностных установок. Большее значение имеет показатель точности работы, хотя, как доказано Т.И. Тепеницыной, и этот показатель меняется в зависимости от отношения больного к исследованию; заинтере-сованный в хорошей оценке при прохождении экспертизы больной может почти вдвое улучшить свои показатели. Тем не менее, показатель точности в основном все же отражает состояние общей психической работо-способности больного, степень устойчивости и утомляемости его внима-ния. Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе до-пускали от одной до 10-15 ошибок, а больные с сосудистыми и иными ор-ганическими поражениями мозга за то же время допускали 40-60 ошибок. Следует обращать внимание на распределение ошибок по минутам. При общем снижении работоспособности число ошибок равномерное или на-растает к концу работы по мере утомления; при некоторых же функцио-нальных расстройствах психической деятельности наблюдается, по дан-ным Т.И. Тепеницыной, неравномерное распределение ошибок: на фоне безошибочной работы возникают небольшие периоды скопления ошибок и даже пропуски целых строк подряд.
Влияние упражняемости на выполнение корректурной пробы неве-лико. Ее можно сколько угодно раз применять повторно. Больше того, она настолько чувствительна и так тонко отражает изменения психического состояния больных (и даже здоровых), что ею неоднократно пользовались для оценки изменений состояния людей под влиянием фармакологических воздействий, терапии, трудовой нагрузки, настроения и т. д.
Задание 2. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Отыскивание чисел», осуществить диагностику или самодиагностику внимания, проанализировать и представить результаты
1. Методика заимствована из психологии труда (так называемые таб-лицы Шульте), но имеет большое применение в области патологии. Может быть использована для исследования психического темпа, точнее, для вы-явления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, для иссле-дования объема внимания (к зрительным раздражителям).
2. Для проведения опыта нужно иметь пять таблиц размером 60×60 см с написанными на них в беспорядке числами от 1 до 25. На каждой из пяти таблиц числа расположены по-разному. Кроме того, нужен секундо-мер и небольшая, примерно в 30 см, указка. Опыт можно проводить с больными, имеющими не меньше 4 классов образования (рис. 1).
3. Больному мельком показывают таблицу, сопровождая этот показ
словами: «Вот на этой таблице числа от 1 до 25 расположены не по по-рядку». Далее таблицу прикрывают, т.е. кладут на стол числами книзу и продолжают инструкцию: «Вы должны будете вот этой указкой пока-зывать и называть вслух все числа по порядку от 1 до 25. Постарайтесь де-лать это как можно скорее, но не ошибаться, понятно?» (Если больной не понял, ему объясняют снова, но, не открывая таблицу). Затем экспе-риментатор одновременно ставит таблицу прямо перед лицом больного вертикально на расстоянии 70-75 см от него, и, включая секундомер, гово-рит: «Начинайте!»
Пока больной показывает и называет числа, экспериментатор следит за правильностью его действий, а когда больной называет число «25», экс-периментатор останавливает секундомер.
После первой таблицы без всяких дополнительных инструкций боль-ному предлагают таким же образом отыскивать числа на 2-й, 3-й, 4-й и 5-й таблице.
Протокол опыта приобретает следующий вид:
Таблица
Время в сек.
Примечания
1
2
3
4
5
В примечаниях должно быть отмечено, равномерно ли больной оты-скивает числа или изредка подолгу не может найти какое-нибудь одно число.
4. При оценке результатов, прежде всего, становятся заметны разли-чия в количестве времени, которые больной тратит на отыскивание чисел одной таблицы. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу от 30 до 50 секунд, чаще всего 40-42 секунды.
У больных с выраженными клиническими проявлениями атероскле-
роза головного мозга, по данным В. А. Васильевой, на одну таблицу ухо-дит до 2-3 минут. Однако столь длительное время уходит у больных вовсе не потому, что они так медленно ищут. По данным В.А. Васильевой, боль-ные склерозом отыскивают числа так же быстро, какие здоровые люди, но удлинение общего времени обусловлено отдельными «случайными» за-держками. Так, например, больной называет и показывает ряд чисел со скоростью 1-1,5 секунды на число, а затем вдруг никак не может найти од-но какое-либо число, смотрит как будто прямо на него и не видит и даже заявляет экспериментатору, что такого числа в таблице вообще нет. Такие паузы, по мнению В.А. Васильевой, объясняются кратковременными со-стоянием охранительного торможения в корковых клетках зрительного анализатора больных (больные смотрят, но не видят числа). Эксперимен-татору такие паузы хорошо заметны. Их наличие дает ему основание де-лать вывод о неравномерности темпа психической деятельности, свойст-венной сосудистым больным. Равномерная замедленность темпа отыски-вания чисел наблюдается при эпилепсии.
При заболеваниях, вызывающих нарушения моторики глазодвига-тельных нервов, также наблюдаются затруднения в отыскивании чисел и общее увеличение времени отыскивания чисел на одну таблицу. Заметное увеличение времени отыскивания чисел на последних (4-й и 5-й) таблицах свидетельствует об утомляемости больного, а ускорение — о медленном «врабатывании».
В норме на все таблицы уходит примерно одинаковое время.
Методикой можно пользоваться для повторных проб. При этом нет необходимости менять таблицы — можно пользоваться теми же пятью таб-лицами в первый, второй и, если нужно, в третий раз.
По данным Ж.М. Глозман среднее время по всем таблицам равно 45 секунд для пациентов моложе 50 лет и 60 секунд для пациентов старше 50 лет.
Практическая часть
Задание 1. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Исследование самооценки», осуществить диагностику или самодиаг-ностику самооценки, проанализировать и представить результаты
1. Замысел эксперимента заимствован у американского психолога Т.В. Дембо. Она применила простой прием для выявления представлений человека о своем счастье. В настоящее время данный экспериментальный прием используется значительно шире — для выявления самооценки и осознания болезни у взрослых и детей.
2. Эксперимент проводится в виде свободной беседы. Эксперимента-тор проводит на чистом листе бумаги длинную вертикальную черту и го-ворит больному: «Допустим, на этой линии расположились все люди всего мира: вот здесь вверху (показ) самые здоровые, а здесь внизу (показ) са-мые больные. Как вы думаете, где ваше место среди всех этих людей по состоянию здоровья. Поставьте этим карандашом отметку — черту в том месте, где, как вам думается, вы находитесь». (Больному дают цветной ка-рандаш для отметки.) Инструкцию можно разъяснять и повторять, но об-суждать решение больного пока не следует.
Затем рядом с первой линией проводят еще одну такую же верти-кальную черту и предлагают аналогичную задачу: «Если на этой линии расположить всех людей по уму,- вверху пусть будут самые умные (та-лантливые), внизу — самые глупые, а в середине — средние. Где бы вы опре-делили свое место?». (Предлагают больному цветным карандашом отме-тить свое место.) На третьей линии таким же образом располагают людей по характеру: «Наверху пусть будут самые хорошие, внизу — самые плохие по характеру люди». (Снова предлагают больному отметить свое место.) Последняя, четвертая, линия представляет собой распределение всех лю-дей «по счастью» — вверху самые счастливые, внизу-несчастные. (Больно-му предлагают отметить цветным карандашом свое место на этой четвер-той линии.)
3. После этого начинается наиболее интересный этап эксперимен-тально спровоцированной беседы. В зависимости оттого, где поставил черточку больной, его спрашивают, каких людей он считал бы несчастли-выми (или счастливыми). Можно также поставить вопрос о том, чего не хватает больному для полноты счастья, что он понимает под счастьем, от чего оно зависит.
Затем экспериментатор таким же образом беседует с больным отно-сительно трех первых показателей. Так, если больной отнес себя к наибо-
лее здоровым людям, его спрашивают о том, каких людей он отнес бы к наиболее больным, а если он ставит свою отметку между здоровыми и средними, — спрашивают о том, чего ему не хватает, чтобы признать себя вполне здоровым. Несколько осторожнее по форме ведется обсуждение самооценки больного по уму — спрашивают, какими качествами своего ума больной недоволен, каких людей считает самыми умными, каких — самыми глупыми. Опрос об отметке по характеру ведется так, чтобы выяснить, ка-кие черты характера больной считает самыми плохими, а какие хорошими и в чем он видит недостатки собственного характера.
4. Анализ экспериментальных данных проводится не столько по рас-положению отметок на линии, сколько по обсуждению этих отметок. Вы-явилось, что у психически здоровых взрослых и подростков независимо от их самооценки и объективной жизненной ситуации обнаруживается чисто позиционная тенденция к точке «чуть выше середины». Интересные со-держательные данные, характеризующие отношение здоровых к своим ка-чествам и своей судьбе, выявлял лишь последующий опрос.
При различных психических заболеваниях «позиционное» отноше-ние к экспериментатору исчезает и отметки самооценки обнаруживают тенденцию к крайним местам линии — «самый больной из всех» либо «са-мый здоровый, самый умный» из всех, но «самый несчастный из всех», в ином случае «самый счастливый» и т. д. Обнаруживается снижение кри-тичности к своей болезни и к своим способностям, депрессия или эйфория. Так, например, больной шизофренией в состоянии дефекта по всем трем первым показателям отмечает свое место выше самой верхней точки ли-нии и лишь по четвертой линии (счастье) ставит себе черточку в самом ни-зу линии, объясняя, что «счастливые люди-творцы, созидатели», а ему по-мешали врачи, он ничего не смог создать. Больная, страдающая нерезко выраженным ревматическим поражением центральной нервной системы с психопатизацией личности, выбирает четыре самые крайние оценки: она
считает себя самой больной на свете, самой умной и самой хорошей по ха-рактеру и самой несчастной. «Счастливые люди, — объясняет она, — это те, кто умеет хорошо устраиваться в жизни, а мне даже при попытке купить что-либо — и то не везет». Депрессивная больная шизофренией с идеями самообвинения оценивает себя как стоящую выше среднего уровня по здо-ровью, самой глупой и самой плохой по характеру, а также самой несчаст-ной.
Разумеется, никакого абсолютного значения эти проявления само-оценки не имеют; не установлены еще также и диагностически значимые типы самооценок. Однако в каждом отдельном случае этот краткий экспе-римент с беседой способствует анализу личности больного. Наибольшей дифференциации в процессе беседы требует оценка по счастью. Важно, к чему направлены притязания больного или просто исследуемого: считает ли он себя менее счастливым, чем хотел бы, из-за неудовлетворенности собственной личностью, несовершенством своих собственных качеств, ли-бо склонен предъявлять претензии к обстоятельствам, которые недоста-точно благоприятствуют ему, несмотря на то что он сам во всем (хорош и полон достоинств.
Тот же эксперимент с детьми проводится несколько иначе. Первая вертикальная линия представляет собой оценку по росту в соотношении с классом, в котором учится ребенок. Это вводится для того, чтобы лучше разъяснить детям инструкцию, — никакого значения этот критерий само-оценки не имеет.
Затем следуют линии оценки по здоровью и по уму (на линии распо-
ложено все человечество). При оценке по уму ребенку предлагают на той же линии обозначить черточкой место своего соседа по парте и место сво-его учителя (или учительницы). Последние две отметки должны быть сде-ланы разными цветными карандашами, чтобы в дальнейшем нельзя было их спутать. Это дополнение является некоторой модификацией методики де-Греефе, предлагавшего приделать черточку к трем кружкам, обозна-чающим ребенка, его соседа и его учителя; самую длинную — самому ум-ному.
Оценка по характеру и по счастью дается лишь в сравнении с учени-ками своего класса. После того как проставлены все цветные черточки, на всех линиях, начинается беседа с ребенком, цель которой выяснить сооб-ражения ребенка при той или иной оценке так же, как это описано в беседе со взрослыми. Этот простой экспериментальный прием дает возможность выявить самооценку детей, которую можно рассматривать как один из по-казателей зрелости их личности.
Исследование учащихся вспомогательных школ обнаружило боль-шую степень непосредственности самооценки, отсутствие позиционного тяготения к середине. Никто из умственно отсталых детей не считал себя больным (отметка по здоровью отражала лишь соматические заболевания школьника). В самых младших и в выпускных классах школы (возможно, вследствие гиперкомпенсации) обнаружилась чрезвычайно высокая само-оценка по уму, а также по характеру и счастью (выше, чем у школьников соответственных классов массовых школ). Симптом де-Греефе встречался лишь у учащихся 2-х классов вспомогательных школ. Опрос показал край-нюю поверхностность суждений этих детей об уме, характере, счастье.
Задание 2. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Уровень притязаний», осуществить диагностику или самодиагностику уровня притязаний, проанализировать и представить результаты
1. Эта методика, направленная на исследование личностных реакций, была разработана немецким психологом Ф. Хоппе. Широко использова-лась в отечественной психологии при исследовании школьников (М. С. Неймарк, Е. А. Серебрякова) и в патопсихологии для исследования лично-стной сферы больных (Б. В. Зейгарник, R И. Меерович, К. М. Кондарат-ская).
2. Для проведения эксперимента следует приготовить 16 карточек с написанными на них номерами от 1 до 16.
Рис. 1. Карточки с номерами задач.
Нужно также приготовить секундомер или часы, лист бумаги и ка-рандаш для больного. Перед экспериментатором должен лежать лист бу-маги с наборами разных задач. Один из вариантов представлен в Прило-жение 1. Это задачи, разработанные для нейропсихологической диагности-ки А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой.
Суть эксперимента заключается в следующем. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени трудности от легких до самых трудных, и представляют возможность каждый раз самому выбирать зада-чу для решения. Действительные достижения больного в данном опыте значения не имеют. Важно лишь то, как больной реагирует на свой успех или неудачи, какие по трудности задачи он выбирает после того, как пере-жил успех или неуспех.
Для того чтобы опыт был полноценным, необходимо сделать так, чтобы переживание успеха и неудачи было для больного как можно более глубоким, актуальным. Для этого нужно, чтобы содержание задач соответ-ствовало кругу интересов, знаний больного и тем требованиям, которые он сам себе представляет. Так, например, если школьнику 10-го класса пред-лагается какая-либо математическая задача или вопрос из школьной про-
граммы, правильный ответ будет для него актуальным успехом, неудача обидным переживанием. Если же предложить математическую задачу по-жилому больному с образованием 8 классов, неудача в ее решении может оставить его равнодушным не потому, что у больного притуплена сфера переживаний, нет адекватной личностной реакции на свои успехи и неуда-чи, а потому, что он внутренне, для себя самого, и не претендует на знание математики. Он не сумел решить задачу, но он и не считает для себя суще-ственным умение решать такие задачи. В данном случае неудачный под-бор задачи портит эксперимент, может вызвать ошибки в толковании его результатов. Для больного с высшим образованием, о котором заранее из-вестно, что он знает литературу и искусство, в число средних и трудных задач могут быть включены вопросы о русских и иностранных писателях, композиторах, художниках, скульпторах; все эти задачи и вопросы будут «задевать самолюбие» больного, успехи и неудачи в ответах будут акту-альны для него. Но, если нужно исследовать личностные реакции малооб-разованного больного, набор таких задач не годится, он должен быть заме-нен другим; это могут быть и вопросы относительно общественных собы-тий (если больной читает газеты), и вопросы профессионального характера (если больная — медицинская сестра, бухгалтер или техник и т. д.).
Следует подчеркнуть, что задачи должны объективно для каждого больного различаться по степени трудности — от предельно легких до чрез-вычайно трудных. Возможно варьирование интервалов времени, т.е. пре-доставление больному либо большего времени на размышление и тем са-мым способствование успешному решению задачи, либо сокращение вре-мени, и тем самым искусственное усложнение решения задачи. Одна из особенностей проведения этого эксперимента в том, что он не может быть стандартным, а требует индивидуального построения для каждого больно-го в отдельности.
3. Перед больным раскладывают в ряд 16 пронумерованных карточек
таким образом, что слева оказывается № 1, № 2 и т. д., а справа — № 16. За-тем дают следующую инструкцию: «Перед вами лежат номера задач раз-ной трудности. Номера 1,2,3 (экспериментатор указывает их) — самые лег-кие, дальше следуют задачи немного труднее, затем еще труднее и, нако-нец, последние номера — 15, 16 — самые трудные. Здесь на карточках ничего не написано, это только номер (экспериментатор показывает оборотную сторону карточки — она чистая). Задачу я вам скажу после того, как вы возьмете ее номер. Карточку нужно положить на старое место; под тем же номером у меня есть несколько других задач. Для решения каждой задачи дается определенное время, и если вы не успеете написать за это время решение — задача будет считаться нерешенной. Выбирайте, пожалуйста, сами, какой номер задачи вы хотите решать — вы можете выбрать любую задачу».
Когда больной выбирает задачу, экспериментатор записывает в про-токол, какой номер он выбрал, кладет карточку на место, затем из приго-товленного списка задач прочитывает ему одну, дает бумагу и карандаш для записи ответа и включает секундомер. Тактика экспериментатора за-висит от хода эксперимента. Так, например, если больной, робея, выбирает легкие или даже средние по трудности задачи, экспериментатор может на первых порах увеличить время для решения задачи. Если оказывается так, что способности больного недооценены, и он успешно начинает решать трудные задачи, то экспериментатор может сократить время их решения.
За решение каждой задачи больному ставят плюс или минус. Сооб-щая больному о минусе, психолог выражает сожаление и выражает надеж-ду, что пациент справится с другими задачами. Затем больному предлага-ют выбрать любой номер задачи для дальнейшего решения. Снова повто-ряется ситуация успеха или неуспеха и снова предлагают выбрать сле-дующий номер. После того как в эксперименте отчетливо выявляется тен-денция выбора задач, т. е. после выбора и решения 10-14 задач, больному
говорят: теперь осталось выбрать одну, последнюю задачу. Дня экспери-ментатора здесь важен только номер, который выбирает больной. Саму за-дачу уже можно было бы и не решать. Но для сохранения контакта с боль-ным и для того, чтобы отпустить его в хорошем настроении, эту послед-нюю задачу нужно дать полегче, а времени побольше, чтобы обеспечить успех еѐ решения.
Следует еще остановиться на некоторых возникающих во время дан-ного эксперимента обстоятельствах, заставляющих изменять тактику в процессе самого эксперимента. Случается так, что, несмотря на хорошо обдуманный и адекватный для больного набор задач, приходится импрови-зировать и менять задачи в момент самого эксперимента. Так, например, встречаются исследуемые, которые упорно выбирают только самые легкие задачи, не рискуя перейти к более трудным, несмотря на успех. В этих случаях приходится заменять задуманный набор и, импровизируя, предла-гать такие задания, как «2+3» или «назвать город, в котором мы живем», т. е. давать предельно легкие задания, чтобы лишить выбор таких номеров всякого смысла. Или, напротив, больной все время выбирает трудные за-дачи и оказывается более образованным и быстрым, чем это предус-мотрено экспериментатором; в таких случаях необходимо предложить не-сколько экспромтом придуманных особо трудных задач, чтобы создать си-туации обоснованного, серьезного неуспеха. Можно, например, предло-жить назвать трех известных испанских скульпторов.
4. Помочь в истолковании экспериментальных данных могут некото-рые твердо установленные самим Холле, а затем Б. В. Зейгарник и ее уче-никами закономерности. К их числу относится тот факт, что у психически полноценных, личностно адекватных людей выбор следующих номеров задач зависит от успехов или неудач в предыдущих решениях. Иными сло-вами, достижения, успешные решения создают у людей некоторую уве-ренность в своих возможностях и приводят к постепенному повышению
самооценки и уровня притязаний, т. е. к выбору более трудных задач, а не-удачи, безуспешные попытки решить трудные задачи приводят к сниже-нию уровня притязаний, т. е. к выбору более легких задач.
Колебания в выборе (переход к легким задачам после неудач и, на-оборот) у людей с устойчивым характером носят более или менее плавный, мягкий характер, а при эмоциональной неустойчивости психопатов эти ко-лебания носят очень резкий характер, больные как бы шарахаются от од-ной крайности к другой. Небольшой успех толкает их на выбор самой трудной задачи, однократная неудача — на выбор самой легкой.
Притупление эмоционально-волевой сферы, дефект личности, обна-руживаемый часто при шизофрении, проявляется в этом эксперименте в нарушении какой-бы то ни было зависимости между успехом и неуспехом, с одной стороны, и выбором задач по трудности — с другой (Б. И. Бежани-швили, Б. В. Зейгарник). Не выявляется также какая-либо зависимость ме-жду оценкой выполнения заданий и выбором задач (т. е. не формируется в эксперименте уровень притязаний) у больных с глубоким недоразвитием либо распадом личностной сферы.
Таковы самые основные схематичные закономерности, которые мо-гут быть использованы при истолковании экспериментальных данных. В действительности, однако, каждый эксперимент не так просто расшифро-вывается, так как отражает множество сложных зависимостей. Выбор за-дач зависит иногда от отношения больного к экспериментатору. При очень почтительном отношении, при повышенной заинтересованности в оценке, как это иногда бывает, если больной проходит трудовую экспертизу и хо-чет быть признан здоровым, больной выбирает задачи значительно осто-рожней. Молодость экспериментатора, его робкий, неуверенный тон в мо-мент проведения опыта позволяют легче выявиться повышенному уровню притязаний больного.
Кроме того, первоначальный выбор зависит иногда от требователь-
ности исследуемого по отношению к самому себе или от его привычного способа реагирования на тревожные, волнующие обстоятельства. Так, пси-хически здоровый, очень скромный, робкий по натуре человек вдруг «очертя голову» делает своим первым выбором самую трудную задачу; он решил не щадить себя, сразу показать свою несостоятельность. В другом случае здоровый, «знающий себе цену», достаточно самоуверенный чело-век осторожно начинает с легких задач и лишь постепенно, не торопясь, переходит к средним; он предпочитает выяснить, что от него хотят, не рискуя оказаться в неловком положении.
Инертный психопат с повышенным уровнем притязаний, испытав «осечку», неудачу при решении задачи № 15, берет после этого № 11 и, несмотря на успех, продолжает неуклонно идти в убывающем порядке, выбирая поочередно все более легкие номера. По протоколу создается кар-тина полной независимости выбора от успеха. Однако на вопрос экспери-ментатора, почему он так выбирает, больной объясняет: «Боюсь опять на-пасть на испанских скульпторов — я от них подальше убегаю». И лишь в последнем выборе больной, покраснев, буквально хватает последнюю, наиболее трудную задачу.
Таким образом, толкование этого эксперимента не может произво-диться только по форме кривых или по вычислению зависимости. Каждый протокол требует конкретного анализа с учетом всех непосредственных высказываний и поведения больного.
Несмотря на трудность проведения и истолкования, методика эта очень часто применяется, так как дает ценный и убедительный материал для суждения о личности больного, о его самолюбии и самооценке, о жи-вости или притуплении эмоциональных реакций.
Приложение 1.
Задачи, разработанные для нейропсихологической диагностики А.Р. Лурия и Л.С. Цветковой I. Простые задачи, в которых условие определяет алгоритм решения, типа a + b = х или a – b = х: 1. У Маши 5 яблок, a y Пети 4 яблока. Сколько яблок у них обоих? 2. Коля собрал 9 грибов, а Маша — на 4 гриба меньше, чем Коля. Сколько грибов собрала Маша? 3. В мастерскую привезли 47 сосновых и липовых досок. Липовых было 5 досок. Сколько привезли в мастерскую сосновых досок? II. Простые инвертированные задачи типа a – х = a или x – a = b: 4. У мальчика было 12 яблок; часть из них он отдал. У него осталось 8 яб-лок. Сколько яблок он отдал? 5. На дереве сидели птички. 3 птички улетели; осталось 5 птичек. Сколько птичек сидело на дереве? III. Составные задачи типа a + (a + b) = x или a + (a – b) =x: 6. У Маши 5 яблок, a y Кати на 2 яблока меньше. Сколько яблок у них обе-их? 7. У Пети 3 яблока, a y Васи — в 2 раза больше. Сколько яблок у них обоих? IV. Сложные составные задачи, алгоритм решения которых распадается на последовательныt операциb, каждая из которых вытекает из предыду-щей, типа a + (a + b) + [(a + b) — c] = x или x = a * b; y=x/n; z = x – y: 8. Сын собрал 15 грибов. Отец собрал на 25 грибов больше, чем сын. Мать собрала на 5 грибов меньше отца. Сколько всего грибов собрала вся семья? 9. У фермера было 20 га земли. С каждого гектара он снял по 3 тонны зер-на. 1/2 зерна он продал. Сколько зерна осталось у фермера? V. Сложные задачи с инвертированным ходом действий, одна из ос-новных частей которых остается неизвестной и должна быть получена пу-
тем специальной серии операций и которые включают в свой состав звено с инвертированным ходом действий, типа a + b = x; x * m = y; y – b = z: 10. Сыну 5 лет. Через 15 лет отец будет в 3 раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? VI. Задачи на сличение двух уравнений и выделение специальной вспомогательной операции, являющейся исходной для правильного ре-шения задачи, типа x + y = а; nx + y = b; b – а = x; а – х = у или x + у + z = а; а – (x + у) = z; с – z = у; b — z = a: 11. Одна ручка и один букварь стоят 37 рублей. Две ручки и один букварь стоят 49 рублей. Сколько стоит отдельно одна ручка и один букварь? 12. Три мальчика поймали 11 кг рыбы. Улов первого и второго был 7 кг; улов второго и третьего — 6 кг. Сколько рыбы поймал каждый из мальчи-ков? VII. Конфликтные задачи, в которых алгоритм решения вступает в кон-фликт с каким-либо хорошо упроченным стереотипом решающего, и пра-вильное решение которых возможно при условии преодоления этого сте-реотипа: 13. Отцу 49 лет. Он старше сына на 20 лет. Сколько лет им обоим? 14. Рабочий получал в получку 1200 рублей и отдавал жене 700 рублей. В сегодняшнюю получку он отдал жене на 100 рублей больше, чем всегда. Сколько денег у него осталось? 15. Длина карандаша 15 см; Тень длиннее карандаша на 45 см. Во сколько раз тень длиннее карандаша? VIII. Типовые задачи, решение которых невозможно без применения како-го-либо специального приема, носящего чисто вспомогательный харак-тер. Это задачи на прямое (обратное) приведение к единице, на разность, на части, на пропорциональное деление: 16. 5 фломастеров стоят 30 рублей. Купили 8 таких фломастеров. Сколько денег заплатили?
17. Купили кисточек на 40 рублей. Сколько кисточек купили, если извест-но, что 3 таких кисточки стоят 24 рубля? 18. На двух полках было 18 книг. На одной из них было на 2 книги больше. Сколько книг было на каждой полке? 19. Пузырѐк с пробкой стоят 11 копеек. Пузырѐк на 10 копеек дороже пробки. Сколько стоит пузырѐк и сколько стоит пробка? 20. В двух карманах лежало 27 копеек. В левом кармане было в 8 раз больше денег, чем в другом. Сколько денег было в каждом кармане? 21. Трое подростков получили за посадку деревьев 2500 рублей. Первый посадил 75 деревьев, второй — на 45 больше первого, а третий — на 65 меньше второго. Сколько денег получил каждый? IX. Усложненные типовые задачи типа [(x – a) + (x – b) + m = x]; [nx + ky = b; x – y = c]: 22. Двое мальчиков хотели купить книгу. Одному не хватало для ее покуп-ки 7 рублей, другому не хватало 5 рублей. Они сложили свои деньги, но им все равно не хватило 3 рублей. Сколько стоит книга? 23. По двору бегали куры и кролики. Сколько было кур, если известно, что кроликов было на 6 больше, а у всех вместе было 66 лап?
Практическая часть Задание 1. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Личностная и ситуационная тревожность» Спилбергера, осуществить диагностику или самодиагностику личностной и ситуационной тревожно-сти, проанализировать и представить результаты. Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценивать личностную тревожность, либо само наличие состояние тре-вожности. Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личное свойство, и как состояние, является методика, предложенная Ч.Д. Спилбергером и адаптированная на русском языке Ю.Л. Ханиным. Бланк шкал самооценки Спилбергера включает в себя 40 вопросов – рассуждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня ситуативной и 20 – для оценки личностной тревожности.
Тестирование по методике Спилбергера — Ханина проводится с при-менением двух бланков: один бланк для измерения показателей ситуатив-ной тревожности, а второй – для измерения уровня личностной тревожно-сти.
Исследование может проводиться индивидуально или в группе.
Инструкция: прочитайте каждое из приведѐнный предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумы-вайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.
Интерпретация результатов
При анализе результатов надо иметь в виду, что общий итоговый по-казатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тре-вожности (ситуативной или личностной).
При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности:
до 30 баллов – низкая,
31 – 44 балла – умеренная;
45 и более — высокая.
Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны вос-принимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тре-вожности. Если психологический тест выражает у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, осо-бенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа.
Лицам с высокой оценкой тревожности следует формировать чувст-во уверенности и успеха. Им необходимо смещать акцент с внешней тре-бовательности, категоричности, высокой значимости в постановке задач на содержательное осмысление деятельности и конкретное планирование по подзадачам.
Для низкотревожных людей, напротив, требуется пробуждение ак-тивности, подчеркивание мотивационных компонентов деятельности, воз-буждение заинтересованности, высвечивание чувства ответственности в решении тех или иных задач.
Состояние реактивной (ситуационной) тревоги возникает при попа-дании в стрессовую ситуацию и характеризуется субъективным диском-фортом, напряженностью, беспокойством и вегетативным возбуждением. Естественно, это состояние отличается неустойчивостью во времени и раз-личной интенсивностью в зависимости от силы воздействия стрессовой ситуации. Таким образом, значение итогового показателя по данной под-шкале позволяет оценить не только уровень актуальной тревоги испытуе-мого, но и определить, находится ли он под воздействием стрессовой си-туации и какова интенсивность этого воздействия на него.
Личностная тревожность представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъекта и вызывать у него выраженную тревогу. Очень высокая личностная тревожность пря-мо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.
Сопоставление результатов по обеим подшкалам дает возможность оценить индивидуальную значимость стрессовой ситуации для испытуе-мого. Шкала Спилбергера в силу своей относительной простоты и эффек-тивности широко применяется в клинике с различными целями: определе-
ние выраженности тревожных переживаний, оценка состояния в динамике и др., а также в процессе экспертизы. Задание 2. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), осуществить диагно-стику или самодиагностику тревоги и депрессии, проанализировать и представить результаты. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) была разработана Зигмондом и Снайтом (Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: 361 — 370.) и в настоящее время данная шкала является наиболее используемой в мире для первич-ного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской прак-тики. Шкала HADS валидизирована в России (русская версия А.В. Анд-рющенко, М.Ю. Дробижев, А.В. Добровольский, 2003).
Название на русском языке: Госпитальная шкала тревоги и депрес-сии HADS. Оригинальное название: The Hospital Anxiety and Depression Scale.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии представляет собой экс-пресс-скрининг для оценки уровня тревоги и депрессии в условиях обще-медицинской практики. Обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Преимущества шка-лы:
1. Надежная шкала самооценки, которая измеряет степень тревоги и депрессии.
2. Скорость. Всего 14 вопросов. Заполнение занимает от 5 до 15 ми-нут.
3. Простота. Легко заполнить, легко подсчитать, легко интерпрети-ровать результаты.
4. Распространенность. Шкала доступна на 115 языках и, поэтому подходит для исследований на международном уровне.
Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каж-дому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.
Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения испытуе-мому и сопровождается инструкцией. Шкала составлена из 14 утвержде-ний, обслуживающих 2 подшкалы — «тревога» (7 утверждений) и «депрес-сия» (7 утверждений). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выра-женность).
Ключ: Уровень депрессии и тревоги оценивается независимо друг от друга. Для этого ведется отдельный подсчет баллов по вопросам, оцени-вающим уровень депрессии и по вопросам оценки степени тревоги.
Интерпретация: 0 – 7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно вы-раженных симптомов тревоги и депрессии);
8 – 10 баллов — «субклинически выраженная тревога/депрессия»;
11 и более баллов — «клинически выраженная тревога/депрессия»
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS
Инструкция: Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот опрос-ник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры. Прочитайте внима-тельно каждое утверждение и отметьте ответ, который в наибольшей сте-пени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением, Ваша первая ре-акция всегда будет более верной.
Часть I (оценка уровня тревоги)
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе
3 — все время
2 — часто
1 — время от времени, иногда
0 — совсем не испытываю
2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот слу-читься
3 — определенно это так, и страх очень велик
2 — да, это так, но страх не очень велик
1 — иногда, но это меня не беспокоит
0 — совсем не испытываю
3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 — постоянно
2 — большую часть времени
1 — время от времени и не так часто
0 — только иногда
4. Я легко могу присесть и расслабиться
0 — определенно, это так
1 — наверно, это так
2 — лишь изредка, это так
3 — совсем не могу
5. Я испытываю страх и ощущение «бабочек в животе»
0 — совсем не испытываю
1 — иногда
2 — часто
3 — очень часто
6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно хочется двигаться
3 — определенно, это так
2 — наверно, это так
1 — лишь в некоторой степени, это так
0 — совсем не испытываю
7. У меня бывает внезапное чувство паники
3 — очень часто
2 — довольно часто
1 — не так уж часто
0 — совсем не бывает
Количество баллов ________
Часть II (оценка уровня ДЕПРЕССИИ) 1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство 0 — определенно, это так 1 — наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени, это так 3 — это совсем не так 2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное 0 — определенно, это так 1 — наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени, это так 3 — совсем не способен 3. Я испытываю бодрость 3 — совсем не испытываю 2 — очень редко 1 — иногда 0 — практически все время 4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно 3 — практически все время 2 — часто 1 — иногда
0 — совсем нет 5. Я не слежу за своей внешностью 3 — определенно, это так 2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 — может быть, я стал меньше уделять этому времени 0 — я слежу за собой так же, как и раньше 6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувст-во удовлетворения 0 — точно так же, как и обычно 1 — да, но не в той степени, как раньше 2 — значительно меньше, чем обычно 3 — совсем так не считаю 7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепро-граммы 0 — часто 1 — иногда 2 — редко 3 — очень редко Количество баллов ________
Задание 3. Ознакомиться с целью и алгоритмом проведения методи-ки «Шкала депрессии Бека -2», осуществить диагностику личностной и си-туационной тревожности у другого человека, проанализировать и предста-вить результаты. Шкала депрессии Бека (англ. Beck Depression Inventory, BDI), пред-ложенная А.Т. Беком и его коллегами в 1961 году и модернизированная в 1971 году (BDI-IA), разработана на основе клинических наблюдений авто-ров, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациен-
тами жалоб. После соотнесения этого списка параметров с клиническими описаниями депрессии, содержащимися в соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений (в BDI-2 – 4-7 ут-верждений), соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. Результаты теста интерпретируются следующим образом: 0-9: депрессия отсутствует или минимальна; 10-18: легкая депрессия; 19-29: умеренная депрессия: 30-63: тяжелая депрессия. Также в методике выделяются две субшкалы: пункты 1-13 — когни-тивно-аффективная субшкала (C-A), пункты 14-21 — субшкала соматиче-ских проявлений депрессии (S-P). Опросник использовался лабораторией Института психологии РАН для изучения последствий психотравмирующего стресса под руководством Н.В. Тарабриной. В настоящее время применяется новая версия опросника — BDI-II , разработанная Беком А.Т. и соавторами в 1996 году в связи с публикацией Американской психиатрической ассоциацией в 1994 году четвертого изда-ния «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», в котором были изменены критерии для диагностики де-прессивного расстройства. Как и BDI, BDI-II также содержит около 21 вопроса, каждый ответ оценивается по шкале от 0 до 3. Более высокие общие баллы указывают на более серьезные симптомы депрессии. При этом используемые стандарт-ные предельные значения отличаются от исходных: 0-13 депрессия отсутствует или минимальна;
14-19 легкая депрессия; 20-28 умеренная депрессия; 29-63 тяжелая депрессия. В BDI-II исключили четыре элемента (потеря веса, изменение образа тела, соматическая озабоченность и сложность работы) из исходного BDI и заменили их четырьмя новыми элементами (возбуждение, бесполезность, сложность концентрации и потеря энергии). Респондент должен вспом-нить, основываясь на предыдущих двух неделях, уместность каждого ут-верждения, касающегося: печали, пессимизма, чувства неудачи, потери удовольствия, вины, ожидания наказания, неприязни к себе, самообвине-ния, суицидальных мыслей, эпизодов. плача, раздражительности, социаль-ной замкнутости, нерешительности, бесполезности, потери энергии, бес-сонницы, раздражительности, потери аппетита, озабоченности, усталости и потери интереса к сексу. ШКАЛА ДЕПРЕССИИ БЕКА 2 (Beck Depression Inventory II) Ф. И. О.:______________Возраст:____ Образование:__________ Пол: ____________Семейное положение:__________ Дата:_________ Инструкция. Этот опросник состоит из 21 группы утверждений. По-жалуйста, внимательно прочитайте каждую группу утверждений и, затем выберите одно утверждение в каждой группе, которое наилучшим образом описывает то, как вы себя чувствовали в течение последних двух недель, в том числе и сегодня. Обведите цифру рядом с утверждением, которое вы выбрали. Если несколько утверждений в группе одинаково хорошо описы-вают ваше состояние, обведите наибольшее число для этой группы. Убе-дитесь, что вы не выбираете больше одного утверждения для любой груп-пы, включая пункты 16 (Изменения сна) и 18 (Изменения аппетита). 1. Печаль
0 Мне не грустно. 1 Я чувствую печаль большую часть времени. 2 Я все время печален. 3 Я так печален и несчастлив, что я не могу этого вынести. 2. Пессимизм 0 Я не тревожусь о своем будущем. 1 Я тревожусь о будущем больше обычного. 2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем. 3 Мое будущее безнадежно и будет еще хуже 3. Ощущение несостоятельности 0 Я не чувствую себя неудачником. 1 Я потерпел больше неудач, чем следовало бы. 2 Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач. 3 Я чувствую, что как личность я — полный неудачник. 4. Потеря удовольствия 0 Я получаю так же много удовольствия от того, чем я всегда наслаждался. 1 Я не получаю такого же удовольствия, как раньше. 2 Я получаю совсем немного удовольствия от тех вещей, которыми привык наслаждаться. 3 Я не получаю никакого удовольствия от того, чем обычно наслаждался. 5. Чувство вины 0 Я не чувствую себя виноватым в чем-либо. 1 Я чувствую себя виноватым за многое, что я сделал или должен был бы сделать. 2 Я чувствую себя виноватым большую часть времени. 3 Я чувствую себя виноватым все время. 6. Ощущение наказанности 0 Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо. 1 Я чувствую, что могу быть наказан за что-либо.
2 Я ожидаю, что буду наказан. 3 Я чувствую себя уже наказанным. 7. Нелюбовь к себе 0 Мое отношение к себе не изменилось. 1 Я потерял уверенность в себе. 2 Я разочарован в себе. 3 Я не люблю себя. 8. Самокритичность 0 Я критикую или обвиняю себя не больше, чем обычно. 1 Я более критичен к себе, чем раньше. 2 Я критикую себя за все свои ошибки. 3 Я виню себя во всем плохом, что происходит. 9. Суицидальные мысли 0 Я никогда не думал покончить с собой. 1 У меня есть мысли о том, чтобы покончить с собой, но я этого не сделаю. 2 Я хотел бы покончить с собой. 3 Я бы убил себя, если бы представился 10. Слезливость 0 Я плачу не больше, чем обычно. 1 Я плачу больше, чем обычно. 2 Я плачу по любому незначительному поводу. 3 Мне хочется плакать, но уже не могу. 11. Возбуждение 0 Я не более беспокоен или взволнован, чем обычно. 1 Я чувствую себя более беспокойно или взволнованно, чем обычно. 2 Я так взволнован и обеспокоен, что мне трудно оставаться на месте. 3 Я так взволнован и взвинчен, что мне нужно двигаться или делать хоть что-нибудь.
12. Потеря интереса 0 Я не утратил интереса к другим людям и делам. 1 Я меньше интересуюсь другими людьми и делами. 2 Я практически потерял интерес к другим людям и делам. 3 Мне тяжело заинтересоваться чемлибо. 13. Нерешительность 0 Я принимаю решения так же, как всегда. 1 Принятие решений дается мне труднее, чем обычно. 2 Мне гораздо труднее, чем раньше, дается принятие решений. 3 У меня есть проблемы с принятием любых решений. 14. Бесполезность 0 Я не чувствую себя бесполезным. 1 Я не чувствую себя таким же стоящим и полезным, как раньше. 2 Я чувствую себя менее полезным по сравнению с другими людьми. 3 Я чувствую себя совершенно никчемным. 15. Обессиленность 0 Я энергичен так же, как всегда. 1 У меня меньше энергии, чем обычно. 2 Мне не хватает сил на очень многое. 3 У меня ни на что не хватает сил. 16. Изменения сна 0 Я не испытал никаких изменений сна. 1a Я сплю немного больше обычного. 1б Я сплю немного меньше обычного 2а Я сплю намного больше, чем обычно. 2б Я сплю намного меньше, чем обычно. 3а Я сплю большую часть дня. 3б Я просыпаюсь через каждый час или два. 17. Раздражительность
0 Я не более раздражителен, чем обычно. 1 Я более раздражителен, чем обычно. 2 Я гораздо более раздражителен, чем обычно. 3 Я всегда раздражен. 18. Изменения аппетита 0 Мой аппетит не изменился. 1a Я ем немного меньше обычного. 1б Я ем немного больше обычного 2а Мой аппетит намного меньше, чем раньше. 2б Мой аппетит намного больше обычного. 3а У меня нет аппетита вообще. 3б Я все время хочу есть. 19. Концентрация внимания 0 Я могу сосредоточиваться так же хорошо, как всегда. 1 Я не могу сконцентрироваться так же хорошо, как обычно. 2 Мне трудно сосредоточиться на чем-то надолго. 3 Я считаю, что не могу сконцентрироваться ни на чем. 20. Усталость или утомление 0 Я не более уставший или утомленный, чем обычно. 1 Я устаю или утомляюсь легче, чем обычно. 2 Я слишком устал и утомлен, чтобы делать многое из привычных для себя вещей. 3 Я слишком устал и утомлен, чтобы делать большинство привычных дел. 21. Потеря сексуального влечения 0 Я не заметил никаких изменений в своем интересе к сексу. 1 Секс интересует меня меньше, чем раньше. 2 Сейчас секс интересует меня гораздо меньше. 3 Я полностью потерял интерес к сексу.
