Как заполнять дневник практики в меде

Указывайте в каждой записи дату, отделение, смену и точное время начала/окончания в формате 24:00 (например, 07:30–15:30). Одна дневная запись – 4–6 предложений или 50–150 слов; если выполняете процедуры, добавляйте отдельные строки с количеством (инъекций – 6; забор крови – 8; перевязок – 3).

Придерживайтесь простого шаблона: Дата, Отделение/палата, Код пациента, Диагноз (ICD‑10), Цели смены, Выполненные процедуры (с числом и временем), Часы, Подпись руководителя. Для кода пациента используйте букву и номер (например, ПА‑234) вместо фамилии, чтобы соблюсти конфиденциальность.

Писывайте в действительном залоге и в прошедшем времени: выполнил, наблюдал, оказал. Описывайте конкретные действия: «Выполнил катетеризацию мочевого пузыря – 1 случай, время процедуры 15 мин», «Наблюдал ларингоскопию – ассистировал, роль: подготовка инструментов». Коротко фиксируйте осложнения и меры, указывайте ссылку на протокол (номер документа или страница).

Оценивайте свои навыки числом 1–5 по каждому ключевому умению и формулируйте одну‑две задачи на следующую смену: например, «умение взять кровь – 3/5; цель на следующую смену: выполнить 5 заборов под наблюдением куратора». Полученную подпись руководителя фиксируйте с датой и временем подтверждения.

Храните бумажную и электронную копии: сканируйте страницы в PDF, сохраняйте в папке с годом и сменой и делайте резервную копию на облаке. Перед сдачей практики проверьте соответствие часов, полноту полей, наличие подписей и корректность кодов; исправления вносите одной линией, подпишите и поставьте дату, не применяйте корректор.

Как правильно структурировать записи о выполненных медицинских процедурах

Записывайте каждую процедуру по единому шаблону: дата/время; код пациента; диагноз; точное название вмешательства; роль студента; методика и этапы; использованные материалы; тип анестезии; показатели мониторинга до/во время/после; длительность; осложнения и меры; результат; рекомендации по уходу; подписи и отметка руководителя.

Обязательные поля записи

Дата и время: формат ISO – 2025-03-12 09:30. Пациент: инициалы и внутренний номер (Петров И., №01234) или анонимизированный код для учебного журнала. Диагноз: кратко, при необходимости – код МКБ-10. Процедура: полное официальное название; при наличии – указать локальный код операции/манипуляции. Роль студента: используйте шкалу 0–5 (0 – наблюдал; 1 – ассистировал; 3 – выполнял под контролем; 5 – выполнил самостоятельно). Анестезия: вид, краткая характеристика (местная/общая, ЭТТ/седация), ASA класс пациента.

Материалы и расходники: перечислите ключевые позиции и номера партий при имплантах. Мониторинг: до/во время/после – АД, ЧСС, SpO2, при необходимости температура и диурез; укажите временные метки. Длительность: время начала и окончания (чч:мм). Осложнения и вмешательства: что случилось, какие меры предприняты, исход.

Структура записи и примеры формулировок

Пишите короткими предложениями, избегайте описаний шагов без временных меток. Пример одной строки для журнала: «2025-03-12 09:30; Пациент: Петров И., №01234; Воз/пол: 63/M; Диагноз: острый холецистит (K81.0); Процедура: лапароскопическая холецистэктомия; Роль: 3 (выполнял под контролем); Анестезия: общая, ЭТТ, ASA II; Материалы: троакары 3 шт; Мониторинг: АД 120/75→110/70, ЧСС 78→82, SpO2 99%; Время: 09:40–10:25; Осложнения: нет; Результат: переведен в палату после 2 ч наблюдения; Рекомендации: амбулаторный контроль через 7 д.; Подписи: студент – Иванов; руководитель – Петров.»

Фиксируйте наблюдения по типу «что», «когда», «кто» и «какой результат». Описывайте только факты и выполненные действия, избегайте субъективных оценок без пояснений. Для повторяющихся процедур используйте шаблон с возможностью быстро вставлять типичные данные и менять только переменные (пациент, время, осложнения, роль).

Храните записи в двух копиях: основная – электронная (структурированное поле для каждого пункта), резервная – бумажный журнал с подписями. Обновляйте запись в течение той же рабочей смены; отметку руководителя ставьте сразу после проверки. Периодически (например, ежемесячно) сверяйте журнал с оперативными сводками для контроля полноты и корректности записей.

Какие данные о пациенте обязательно включать в дневник

Идентификация и административные данные

Записывайте однозначный идентификатор: номер истории болезни или амбулаторный код, инициалы, возраст или дата рождения, пол; указывайте дату и точное время контакта, отделение/палата и номер койки. Для защиты приватности применяйте код пациента вместо полного имени и не вносите паспортные данные.

Клинические данные и ход наблюдения

Жалоба и анамнез настоящего заболевания: кратко – главная жалоба + длительность (пример: «боль в животе, 48 ч»), начало (остро/медленно), характер, локализация, интенсивность (шкала 0–10), сопутствующие симптомы, факторы, усиливающие или снижающие симптомы.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания: хронические диагнозы с годом начала, перенесённые операции с датами, аллергии с описанием реакции и датой, прививки при необходимости, социальный анамнез (курение – пачко-лет, алкоголь – частота) и профессиональные факторы.

Приём лекарств: список действующих препаратов с дозой, путём введения, частотой и временем последнего приёма; добавляйте OTC и БАДы, если пациент их принимает.

Витальные показатели: значение и время измерения: температура (°C), АД (мм Hg), ЧСС (уд/мин), ЧД (вдохы/мин), SpO2 (%), при показаниях – глюкоза, уровень боли по шкале.

Объективный осмотр: системно: кожа, ЛОР, грудная клетка, сердце, брюшная полость, неврологический статус; указывайте норму или конкретные находки (локализация, характер, выраженность).

Инструментальные и лабораторные исследования: название теста, дата/время забора, ключевые показатели с числовыми значениями и референсными интервалами при отклонении (например: Hb 98 г/л, WBC 12,4×10^9/л, K 3,2 ммоль/л); при УЗИ/КТ/рентген – краткий результат и дата.

Диагноз и код: рабочий диагноз с кратким обоснованием и МКБ‑10 кодом, если доступен.

Лечение и выполненные процедуры: конкретика – препарат, доза, путь, время введения; при процедуре – название, техника, анестезия, использованные материалы, наличие осложнений и реакция пациента; фиксируйте результат вмешательства и последующую реакцию.

План наблюдения и рекомендации: чёткий план на ближайшие часы/сутки: обследования, смена терапии, критерии для консультации/эвакуации; укажите время следующего осмотра.

Подпись и статус лица, сделавшего запись: фамилия с инициалами, должность (студент/ординатор/врач), время и дата внесения записи; если запись делал студент, отмечайте имя руководителя, подтвердившего данные.

Как описывать свои действия и наблюдения для подтверждения навыков

Указывайте дату, время, длительность, цель и степень самостоятельности. Пример: «12.03.2025, 08:30–09:05, постановка катетера периферического в/в доступа, самостоятельное выполнение с контролем наставника (инициалы).» Такие данные сразу подтверждают факт и формат выполнения.

Фиксируйте конкретные параметры процедуры. Для инъекций и инфузий – препарат, доза, концентрация, объём, скорость введения; для заборов – вену, калибр иглы, объём крови, число попыток; для перевязок и манипуляций – техника, использование антисептика, средство фиксации. Пример: «0,9% NaCl 500 мл, 100 мл/ч; катетер 20G, локтевая вена, попыток 1, без осложнений.»

Опишите объективные показатели до, во время и после вмешательства. Приводите числа: АД, ЧСС, сатурация, температура, скорость кровотечения (если релевантно). Пример: «До: АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 88 уд/мин; Через 30 мин: АД 120/75, ЧСС 80, сатурация 98%.» Это показывает вашу оценку динамики.

Фиксируйте реакции пациента и действия для коррекции. Записывайте боли, аллергические реакции, тревогу, побочные эффекты и конкретные меры: обезболивание (препарат, доза), остановка кровотечения (приём, время), повторные измерения. Пример: «Пациент жаловался на боль 6/10 – дали 1000 мг парацетамола перорально, через 40 мин боль 2/10.»

Указывайте осложнения и причины отклонений от протокола. Кратко опишите с временной меткой и принятыми мерами. Пример: «09:50 – кровотечение из раны, давление на рану 5 мин, наложен стерильный бинт, вызван хирург.» Это демонстрирует умение реагировать.

Привязывайте запись к компетенции или модулю практики. Пишите: «Компетенция: интерактивные навыки венозного доступа, модуль 3, требование – 5 успешных постановок.» Добавьте номер журнала/отчёта и количество выполненных процедур: «3/5». Это облегчает проверку.

Используйте активные глаголы и стандартизированные термины. Пишите «ввел, провел, оценил, зарегистрировал, сообщил», избегайте расплывчатых формулировок. Пример шаблона: «Провел: [дата, процедура], Техника: [шаги], Результат: [объективные данные], Степень самостоятельности: [сам/с наставником], Подпись наставника: [инициалы].»

Оставляйте краткую рефлексию с планом улучшения. Укажите, что сделали для повышения навыка и какие меры запланированы: «Заметил затруднение при канюляции тонких вен; запланировал дополнительно 5 практик на тренажёре и супервизию наставника.» Это показывает прогресс.

Соблюдайте конфиденциальность при описании случаев. Не указывайте Ф.И.О.; используйте возраст, пол, инициалы и номер истории болезни. Для изображений и ЭКГ приложите только анонимизированные файлы с согласием пациента и с пометкой в записи.

Примеры готовых строк для дневника. 1) «15.04.2025, 10:00–10:20, катетеризация периферической вены, катетер 22G, локтевая вена, попыток 1, объём инфузии 250 мл 0,9% NaCl, самостоятельная, наставник – И.О., результат: успешна, без осложнений.»
2) «20.04.2025, 14:10, ЭКГ регистрация при одышке, результаты: синусовый ритм 86 уд/мин, без ишемических изменений; консультирован терапевт, назначен мониторинг 24 ч.»

Проверяйте записи по чек-листу перед подписью. Чек-лист: дата/время, цель, техника/материалы, объективные показатели, реакция пациента, итог и подпись наставника. Полная запись экономит время при проверке и повышает доверие к вашим навыкам.

Каким образом фиксировать информацию о консультациях с руководителем практики

Фиксируйте каждую консультацию как отдельную запись: дата, время начала и окончания, место, участники и краткий итог принятых решений.

Пример записи целиком: Дата: 12.05.2025; Время: 14:00–14:25; Руководитель: Иванов И.И., зав.отделением; Студент: Петров П.П.; Тема: случай A123 (аноним.); Решения: дообследование – УЗИ, коагулограмма; Задачи: оформить направления, собрать анамнез, согласовать ведение с лечащим врачом; Срок выполнения: 15.05.2025; Контроль: очно 20.05.2025; Подписи: Иванов И.И., Петров П.П.

Срок фиксации: вносите запись сразу после беседы или не позднее 24 часов. Если консультация устная и руководитель дал устное поручение, запросите подтверждение по e‑mail и прикрепите скрин/копию письма к записи.

Доказательная база: храните к записи документы: сканы направлений, копии электронных писем, фото протоколов, снимков (анонимизированные). Отмечайте формат вложения: «Приложение: направление.pdf, e‑mail от 12.05.2025 14:30».

Конфиденциальность: не указывайте Ф.И.О. пациентов и полные даты рождения. Используйте внутренние коды или инициалы + номер истории болезни. Указывайте только ту информацию, которая нужна для учебной цели.

Рефлексия и привязка к учебным целям: добавляйте 2–3 коротких предложения от студента: что усвоено, какой навык нужно улучшить. Указывайте код компетенции/модуля (например, КОМП-2.1 – сбор анамнеза). Это ускоряет проверку соответствия практическим требованиям.

Статус и контроль выполнения: заводите поле «Статус»: выполнено / в процессе / отложено и указывайте следующую дату контроля. При следующей консультации сверяйте прошлую запись и вносите отметку о выполнении поручений с подписью руководителя.

Как оформлять дневник с учётом требований учебного заведения

Указывайте на титульном листе: ФИО студента, номер группы, факультет/кафедра, вид практики (клиническая/производственная), точные даты практики в формате дд.мм.гггг – дд.мм.гггг, фамилия и должность руководителя, контактные данные кафедры.

Формат страницы и шрифт

• Формат бумаги – A4; поля: верх/низ 20 мм, лево/право 20 мм (если вузаные нормы отличаются, используйте их).
• Шрифт – Times New Roman или аналогичный с засечками, размер 12 для основного текста, заголовки 14; межстрочный интервал 1.5.
• Нумерация страниц внизу по центру или справа; на титульном листе номер страницы обычно не ставят.
• Титульный лист оформляйте по образцу вуза: используйте логотип или печать только если это требует инструкция.

Структура ежедневной записи

1. Дата (дд.мм.гггг) и часы работы: начало – окончание.
2. Цель смены (коротко, 1–2 предложения).
3. Перечень выполненных процедур/манипуляций с указанием методик и оборудования.
4. Краткий отчёт по каждому случаю: возраст и пол пациента (инициалы запрещены – используйте возраст/пол), диагноз, проведённые мероприятия, результат.
5. Приобретённые навыки и компетенции – конкретные действия (например: установка внутривенного катетера, взятие крови из вены, наложение швов) с указанием количества выполнений.
6. Ошибки и трудности с подписью наставника на запись по возможности; при отсутствии – отметка с объяснением причины и подпись руководителя практики позже.
7. Подпись студента и подпись/печать руководителя или мастера за смену; под каждой подписью указывайте Ф.И.О. и должность разборчиво.

Используйте таблицы для повторяющихся данных (процедуры, количество, результат) – так записи читаются быстрее и соответствуют проверочным критериям.

• Аббревиатуры: сначала укажите полное название, затем в скобках аббревиатуру; далее используйте только аббревиатуру той же формы.
• Поправки: зачеркните ошибочный фрагмент одной прямой линией, сверху поставьте подпись и дату; коррекции частым приёмом не допускайте.
• Записи делайте разборчиво ручкой синего или чёрного цвета; печатный вариант прикладывайте в формате PDF с оригиналами подписей и печатями в отсканированном виде.
• Если формат вуза – электронный дневник, сохраняйте резервные копии (PDF) и приносите распечатанную версию при требовании.

Конфиденциальность пациентов соблюдайте строго: не указывайте ФИО, адреса, номера карт; используйте инициалы только после согласования с отделением и кафедрой или заменяйте на возраст/пол.

Если в учебном задании требуется фотодокументация, приложите письменное согласие пациента или его законного представителя и закройте идентифицирующие данные.

• Печати и штампы: итоговая страница должна содержать печать организации и подпись руководителя практики; если организация не ставит печати ежедневно, поставьте её на завершающем листе с датой.
• Отклонения от шаблона дневника согласовывайте письменно с куратором кафедры до внесения значимых изменений.
• Держите на руках копию дневника до окончательной сдачи и архивирования в вузе.

Контрольный список перед сдачей:

• Титульный лист заполнен по образцу вуза;
• все страницы пронумерованы;
• ежедневные записи содержат дату, часы, выполненные действия, результат и подписи;
• нет замазок и множественных исправлений (все правки подписаны и датированы);
• наличие печати/штампа и подписи руководителя на завершающем листе;
• конфиденциальные данные пациентов скрыты или заменены;
• приложения (журналы, протоколы, отчёты) подписаны и пронумерованы.

Какие ошибки чаще всего встречаются при заполнении дневника и как их избегать

Записывайте каждую смену: дату, отделение, время начала и окончания, конкретные процедуры, использование лекарств с дозировкой и вашу роль (наблюдал / выполнял под контролем / самостоятельно).

Частые ошибки и практические исправления

Пропуски дат и времени. Ошибка: оставляете пустые строки или вписываете даты задним числом. Исправление: фиксируйте запись в течение 24 часов после смены; при пропуске указывайте точную причину пропуска, ставьте подпись руководителя и при возможности прикладывайте фотографию заполненной страницы журнала отделения.

Общие формулировки типа «участвовал» или «ассистировал». Ошибка: формулировки не отражают объём работы. Исправление: опишите действие конкретно – например, «ассистировал при установке центрального венозного катетера: поднёс материал, фиксировал катетер, способ обеззараживания – хлоргексидин 0,05%». Указывайте объём (сколько инъекций, сколько перевязок) и степень самостоятельности.

Отсутствие подписи руководителя или печати. Ошибка: записи принимаются без подтверждения. Исправление: требуйте подпись и печать сразу после процедуры; если руководитель недоступен, получите подтверждение по электронной почте с фамилией и должностью и приложите скриншот к дневнику.

Нечитаемый почерк и непонятные аббревиатуры. Ошибка: преподаватель не может понять запись. Исправление: пишите разборчиво печатными буквами; для сокращений заведите список-расшифровку на первой странице дневника и используйте их последовательно.

Неправильное исправление ошибок. Ошибка: замазываете корректором или переписываете без пометки. Исправление: зачёркивайте одной тонкой линией старую запись, рядом пишите верную информацию, указывайте дату исправления и подпись наставника; корректор и удаление текста лишают записи юридической силы.

Отсутствие деталей о результатах и осложнениях. Ошибка: фиксируете только факт выполнения, без исхода. Исправление: указывайте результат процедуры (например, «кровотечение остановлено, гемоглобин до/после», «реакция на препарат: сыпь через 10 мин»), а также необходимость дальнейших наблюдений.

Нарушение конфиденциальности пациента. Ошибка: указываете полные ФИО или паспортные данные. Исправление: используйте код пациента или номер истории болезни; в дневнике фиксируйте только необходимую клиническую информацию без персональных данных.

Скопление записей и поздняя сдача. Ошибка: оставляете записи на последние дни практики. Исправление: ведите дневник ежедневно; заведите резервную электронную копию (фото страниц) сразу после каждой записи и сохраняйте в защищённой папке.

Практический чек-лист для каждой записи

1) Дата, время начала/окончания смены и отделение.

2) Конкретная процедура с деталями: метод, материалы, лекарства и дозы.

3) Ваша роль: наблюдал / выполнял под контролем / выполнял самостоятельно.

4) Краткий результат процедуры и наличие осложнений.

5) Подпись и печать руководителя или электронное подтверждение.

6) Если внесли исправление – зачеркнули одной линией, добавили корректную запись, дату и подпись.