Как заполнять дневник практики медика

Заполняйте дневник практики сразу после смены: фиксируйте дату, время начала и окончания, отделение, фамилию и должность руководителя, итоговые часы и ключевые выполненные манипуляции.

Структура записи: в первой строке укажите дата, часы и руководитель; далее перечислите выполненные процедуры с указанием времени и роли – по одному короткому предложению на каждую процедуру. Для пациента используйте уникальный код (например, год рождения + три буквы), чтобы сохранить анонимность и легко соотнести запись с историей болезни.

Оценивайте свои навыки по шкале 1–5: ставьте балл рядом с каждой процедурой и давайте короткое пояснение (30–50 знаков). В конце записи суммируйте часы. Исправления делайте аккуратно: зачеркните ошибку одной линией, запишите корректировку и поставьте инициалы. По окончании рабочей недели сверяйте суммарные часы с планом практики и получайте подпись руководителя за каждую неделю.

Пример короткой записи: «12.08.2025, 08:00–14:00, Хирургия, рук. Иванов И.И. – ассистировал при аппендэктомии (10:30), перевязки ран (12:00). Оценка навыка: ассистирование 4/5 – уверенно выполнял подготовку и инструментирование.» Создайте список стандартных сокращений с расшифровками и применяйте стабильные глаголы: провёл, ассистировал, обработал, зафиксировал. Прикладывайте сканы подписанных листов и отметки о прохождении обязательных тестов, если это предусмотрено учебным планом.

Пишите разборчиво чёрной ручкой или печатными буквами, избегайте жаргона и неочевидных аббревиатур. Сохраняйте хронологию и в конце каждой недели кратко фиксируйте два пункта: что освоено и какие навыки требуют дополнительной практики с указанием предполагаемых часов. Регулярные такие записи ускорят проверку дневника и уменьшат количество замечаний от руководителя и экзаменаторов.

Как структурировать ежедневные записи в дневнике практики

Придерживайтесь единого шаблона записи: шапка – каждый случай по стандартным полям – итоговая сводка и действия на следующую смену.

Шапка записи

Указывайте: дата (ДД.MM.ГГГГ), смена (день/ночь), отделение, ваши инициалы и инициалы куратора, время начала/окончания смены в формате 24:00, количество пациентов за смену. Приватные данные пациентов заменяйте кодом (например, ИИ-01 или инициалы+возраст). Записывайте, какие компетенции планировали отработать (коротко, через запятую).

Структура записи по каждому случаю

Формат для каждого пациента: время приёма (HH:MM); код пациента; жалобы (1 строка, ≤20 слов); объективные данные: температура, АД, пульс, сатурация и ключевые результаты обследований с цифрами; клиническая оценка (краткий диагноз или дифференциал, 1–2 строки); план лечения/обследования с дозировками и сроками контроля (указывайте точное лекарство, дозу, путь введения, время следующего контроля). Заканчивайте запись отметкой преподавателя/куратора (инициалы и подпись/электронная отметка) и временем проверки.

Фиксируйте выполненные процедуры отдельно: название процедуры, роль (выполнил/ассистировал/наблюдал), длительность в минутах, количество повторов за смену. Если возникло осложнение – кратко опишите событие, принятые меры и исход (1–3 строки).

Рефлексия по каждому случаю – 1–3 предложения: что конкретно удалось выполнить, какой навык требует повторения, какой вопрос поставите куратору при разборе. Приводите конкретику: «Успешно взял кровь из вены, требуется отработка техники при ожирении», а не общие фразы.

Рекомендуемые временные нормы: простая амбулаторная запись – 3–6 минут, палата с динамическим наблюдением – 6–12 минут, сложный разбор случая с дифференциалом – 15–30 минут. Если записываете после смены, отметьте время ретроспективной записи.

В конце дня делайте сводку: общее число пациентов, перечень проведённых процедур с количественными данными (например: катетеризация – 3, перевязки – 8, УЗИ – 2), проблемные случаи для разбора и список целей на следующую смену (2–4 пункта). Проставляйте итоговую подпись куратора и дату проверки.

Какие данные о пациентах нужно фиксировать в дневнике

Записывайте полные идентификационные данные: ФИО, дата рождения, пол, медицинский номер или код, контактный телефон и адрес проживания (если требуется для наблюдения).

Обязательные поля

Дата и точное время каждой записи; источник информации (пациент, родственник, скоря, направление).

Причина обращения и жалобы в словах пациента в кавычках; краткий анамнез текущего состояния по пунктам (начало, динамика, предшествующие меры).

Аллергии и непереносимость лекарств; список регулярных препаратов с дозировками и режимом приёма.

Сопутствующие заболевания и значимые операции/стоматологические/гинекологические статусы, беременность при соответствующих пациентах.

Жизненные показатели с числовыми значениями и единицами: температура (°C), АД (мм рт.ст.), ЧСС (в/мин), частота дыхания (в/мин), SpO2 (%), глюкоза (ммоль/л) – фиксируйте прибор и метод измерения при нестандартных условиях.

Объективный статус при осмотре: основные находки по системам (сердце, лёгкие, брюшная полость, неврологический статус) с локализацией и количественными описаниями (например, отёк +/++, рубцы, рана: размер в см).

Предварительный клинический диагноз и дифференциальные варианты; запланированные и выполненные исследования (анализы, рентген, УЗИ) с датами и временем взятия материала.

Проведённые вмешательства и процедуры: название, техника, анестезия, расходные материалы, реакция пациента, осложнения; укажите точное время и подпись/инициалы проводившего.

Назначения и препараты: полное название, доза, путь введения, время/интервал, причина назначения; фиксируйте эффект и побочные реакции.

Согласие пациента и форма информирования: устное/письменное, кто информировал, дата и подпись при наличии письменного согласия.

Изменение состояния, неблагоприятные события и принятые меры – описывайте по факту с временными метками.

План наблюдения и рекомендации при выписке, сроки контрольных осмотров и контакт для экстренной связи.

Уровень участия практиканта: наблюдал, ассистировал, выполнял под наблюдением, самостоятельно – указывайте степень ответственности и имя супервизора.

Форма записи и защита данных

Структурируйте запись кратко: дата/время – жалобы – объективно – оценки – план/вмешательства – результат. Подпишите каждую запись и проставляйте инициалы супервизора при необходимости.

Пишите конкретными глаголами в прошедшем времени: дал(а) препарат, измерил(а) температуру, выполнил(а) ушивание. Избегайте расплывчатых формулировок и личных оценок.

Используйте стандартизованные сокращения и ведите глоссарий сокращений в отдельном разделе; указывайте единицы измерения и методологию (прибор, позиция пациента).

Если дневник будет демонстрироваться коллегам или преподавателям, обезличьте данные: заменяйте ФИО на инициалы или код пациента и храните ключ отдельно.

Сохраняйте копии записей в соответствии с правилами клиники и локальными требованиями по хранению медицинской документации.

Как правильно описывать выполненные клинические процедуры

Записывайте процедуру по чёткому шаблону: дата/время, пациент, название, показание, подготовка, ход, результаты, осложнения, последующий уход, супервизия и краткая самооценка.

• Дата и время: указывайте формат ГГГГ-ММ-ДД HH:MM (пример: 2025-08-16 09:30).
• Пациент: инициалы + регистрационный номер (MRN) или код, возраст, пол, отделение (пример: И.И., MRN 123456, 42M, хирургия).
• Название процедуры и код: точное наименование и, если есть, код по локальной номенклатуре или МКБ/OPS (пример: в/в катетеризация, катетер 20G; код процедуры X12.3).
• Показание: кратко – жалоба/диагноз/цель вмешательства (пример: необходимость доступа для инфузионной терапии при гиповолемии).
• Предпроцедурная оценка: согласие (письменное/устное), аллергии (да/нет – уточнить), витальные показатели перед процедурой (АД/ЧСС/SpO2), статус коагуляции при релевантности.
• Подготовка и оборудование: перечислите использованные расходники и растворы с количествами (пример: катетер 20G – BD, шприц 10 мл, хлоргексидин 0.5% 10 мл, стерильная салфетка 2 шт.).
• Ход процедуры – фиксируйте ключевые этапы и число попыток:
  • идентификация пациента и маркировка места;
  • антисептикация (время/раствор);
  • техника введения (короткая фраза: однократная попытка/две попытки, направление, угол);
  • время начала и окончания; длительность в минутах.
• Обезболивание/анестезия: препарат, концентрация, доза, путь применения, время (пример: лидокаин 1% 2 мл подкожно, 09:32).
• Осложнения и отклонения: фиксируйте факт и объём (например, кровотечение 10 мл); опишите предпринимаемые меры и их результат (тампонада, перевязка, наблюдение).
• Реакция пациента и параметры после процедуры: шкала боли NRS 0–10, АД/ЧСС/SpO2 через 5–15 минут; отмечайте изменения относительно исходных.
• Результат и объектные находки: полученные образцы (объём в мл), визуальные находки (размер, консистенция), фото/отчёт исследования при наличии.
• Послеоперационные назначения и рекомендации: наблюдение (интервал измерений), назначенные препараты с дозировками, сроки снятия повязки/смены катетера, время следующего контроля.
• Супервизор: ФИО куратора, роль (наблюдал/ассистировал/выполнил контроль), отметка о подписи или электронная пометка.
• Самоанализ и план тренировки: 1–2 конкретных пункта для улучшения с метрикой (пример: отработать технику установки катетера до однократной попытки в 5 следующих процедур; попросить демонстрацию наложения швов у наставника).

Краткие шаблоны записей (копируйте и адаптируйте):

1. 2025-08-16 09:30 – в/в катетеризация правая локтевая вена, катетер 20G, однократная попытка, антисептик хлоргексидин 0.5% 2 мл, лидокаин 1% 2 мл подкожно, кровопотеря ~5 мл, пациент NRS 1, под наблюдением Dr. Ivanov.
2. 2025-08-16 11:15 – ранняя перевязка раны бедра 3 см, швы рассасываемые Vicryl 3-0, количество стежков 4, гемостаз достигнут, трофика кожи удовлетворительная, рекомендация: перевязка через 48 ч; куратор присутствовал.
3. 2025-08-16 14:00 – забор крови на анализы: вена медиальная локтевая, 3 пробирки (EDTA 2 мл, SST 4 мл, Na-citrate 2.7 ml), первая попытка, пометки: венозный доступ получен с легким гемолизом в пробирке 2 – отметить в бланке лаб.

Используйте девиз: кратко, количественно, проверяемо. Так записи остаются юридически корректными, полезными для обучения и передачи смены.

Факты: перечислите только проверяемые данные – дата и время, возраст, пол, точный жалоб, анамнез настоящего заболевания в 2–4 предложениях, объективные показатели (АД, ЧСС, Темп, сатурация) с единицами, ключевые лабораторные и инструментальные значения с нормой в скобках (пример: Hb 98 г/л [норма 120–160], D‑димер 900 нг/мл [<500]). Указывайте выполненные вмешательства с дозировками и временем (пример: введён фуросемид 40 мг IV, 09:15).

Анализ: сопоставьте факты с клиническими критериями и локальными протоколами. Ограничьте интерпретацию теми данными, которые есть; отмечайте, какие показатели подтверждают гипотезу, а какие – противоречат ей. Пример формулировки: «Гипотеза – внутрисосудистый тромбоз: наличие боли, отека, индекс Wells 4 балла, D‑димер 900 нг/мл; КТ‑венография для подтверждения». Указывайте количественные сдвиги (на сколько ниже/выше нормы) и временные динамики (напр., температура поднялась с 37,2 до 38,5 °C за 6 ч).

Стиль и язык: используйте активные глаголы и первое лицо при описании собственных действий (пример: «провёл осмотр», «назначил инфузию»). Обозначайте неопределённость через вероятность и требуемые проверки: «высока вероятность», «нужна визуализация», «контроль через 24–48 ч». Сокращения раскрывайте при первом упоминании (CT – компьютерная томография).

Шаблоны фраз для заполнения: «Данные указывают на…», «Подтверждает/опровергает гипотезу…», «Рекомендуется провести…», «Назначено: препарат, доза, путь, частота; контроль: параметр и срок». Используйте их как каркас, но адаптируйте под конкретный случай.

Финальная проверка перед сдачей: проверьте наличие даты и подписи, соответствие объёма, расшифровку аббревиатур, указание единиц измерения и ссылок на протоколы при отклонениях от стандарта. Убедитесь, что каждое рекомендованное действие имеет срок и ответственного.

Какие ошибки чаще всего допускают при заполнении дневника и как их избегать

Записывайте практическую смену в дневник в течение 24 часов: дата, время начала и окончания, место, количество часов.

Указывайте пациентa анонимно – возраст, пол и внутренний код вместо имени и номера истории болезни; соблюдайте правила конфиденциальности учреждения.

Опишите роль конкретно: «выполнил», «ассистировал», «наблюдал». Для процедур добавляйте числа: например, «швы – выполнил 12, ассистировал 8».

Фиксируйте ключевые параметры процедуры: показание, используемая техника, анестезия, осложнения и как вы их устраняли; коротко и по факту.

Избегайте расплывчатых формулировок типа «помогал» или «учился»; заменяйте их конкретными действиями: «снял швы, наложил три узловых шва, проводил мониторинг витальных функций».

Пишите разборчиво или вносите записи в электронный журнал. Для бумажного дневника используйте синюю или черную ручку, не удаляйте записи – зачеркивайте одной линией, ставьте дату и инициалы.

Используйте утверждённый список сокращений; если вводите новое сокращение – сразу расшифруйте в скобках при первом употреблении.

Просите подпись наставника в ближайшие 48 часов и фиксируйте его комментарий кратко: «оценка навыка: самостоятельный/проверяемый»; это ускоряет подтверждение часов и процедур.

Регулярно делайте резервные копии электронного дневника и синхронизируйте записи ежедневно; сохраняйте журнал изменений для проверки корректировок.

Не выкладывайте фото пациентов без письменного согласия; если фото нужны для отчёта, удаляйте личные данные и храните файлы в защищённой папке.

Проводите еженедельную сверку: подсчитывайте суммарные часы и перечень процедур, отмечайте недостающие записи и договаривайтесь с наставником о подтверждении.

Оставляйте 2–3 кратких рефлексивных пункта после смены: что удалось, какая техника требует практики, конкретная цель на следующую смену (до 100 слов).

Исправления в электронном журнале – только через систему с историей версий; в бумажном – одна линия, дата и инициалы, без флумажирования и стираний.

Шаблон одной записи: дата; время (начало–конец); место; часы; возраст/пол; внутренний код; диагноз/показание; процедура (точное название); роль; количество выполненных/ассистированных; осложнения и их менеджмент; 2 рефлексивных пункта; наставник: инициалы/подпись.

Как вести дневник практики для последующей проверки и оценки преподавателем

Шапка записи: ФИО студента, группа, факультет, дата (DD.MM.YYYY), время смены (HH:MM–HH:MM), наставник/дежурный врач. Указывайте контакт преподавателя и место практики.

Ежедневная запись должна содержать следующие поля: код пациента (например P-2025-034), возраст/пол, основной диагноз (МКБ-10), время начала/окончания каждого вмешательства, точное наименование манипуляции с кодом и количеством, физиологические параметры до и после (АД/ммHg, ЧСС/уд/мин, SatO2/%), результат вмешательства, осложнения и принятые меры.

Для каждой манипуляции фиксируйте вашу роль: наблюдал, ассистировал, выполнял под контролем, выполнял самостоятельно. Рядом с записью ставьте подпись наставника или его инициалы и дату проверки для подтверждения навыка.

Используйте стандартизованные коды и краткие пометки: МКБ-10, процедуры по внутреннему каталогу больницы, форматы времени HH:MM. Это облегчает сопоставление с журналом отделения и ускоряет проверку.

Для самоконтроля ведите отдельный реестр навыков: вид манипуляции, количество повторений, дата последней проверки, уровень автономии. Преподаватель сверит этот реестр с требуемыми минимальными показателями учебного плана.

Если допустили ошибку в записи, не зачёркивайте текст без пояснения. Сделайте уточняющую строку с пометкой «Исправление», укажите причину изменения, дату и подпись преподавателя. Для фото и результатов обследований прикладывайте файлы или сканы с деидентификацией пациента и ссылкой на запись дневника.

Перед передачей дневника на проверку: пройдитесь по контрольному списку – все даты заполнены, нет пустых полей, все манипуляции подтверждены подписью наставника, реестр навыков сверяется с минимальными требованиями. Такой порядок ускорит оценку и уменьшит дополнительные вопросы от преподавателя.