Как заполнять дневник по учебной практике медсестры

Записывайте сразу после смены: укажите дату, точное время смены (например, 08:00–14:00), отделение, идентификатор пациента (инициалы или номер карты), диагноз, выполненные процедуры с точными дозировками и временем, изменения состояния и подпись наставника.

Шаблон записи (коротко и структурированно): Дата: 01.03.2025; Время: 08:00–14:00; Отделение: терапевтическое, палата №12; Пациент: И.И.; Диагноз: ХСН; Процедуры: катетеризация – 1, перевязки – 3; Медикаменты: NaCl 0,9% 500 мл в/в капельно 09:00; цефтриаксон 1 г в/м 10:30; Изменения: АД 140/85 → 125/78 мм рт. ст. к 12:00; Подпись наставника: Ф.И.О., печать.

Фиксируйте числовые данные и время каждого вмешательства: измерения жизненных показателей с отметкой времени (например, АД 120/80 мм рт. ст. в 08:15, ЧСС 76 уд/мин в 08:15, сатурация 97% в 08:15); при проведении инвазивных манипуляций указывайте метод, материал, ответственных и осложнения с точным временем (например, в 11:20 – затруднение при катетеризации, принято решение переключиться на другой ввод, состояние стабилизировано к 11:45).

Краткая самооценка и план обучения: фиксируйте, какие навыки отрабатывали и сколько раз (постановка катетера – 2 раза; перевязка – 4); ставьте числовую оценку 1–5 и конкретную задачу на следующую смену (например, улучшить технику асептики при постановке катетера, цель: без подтеканий, 3/5 → цель 4/5).

Учёт часов, подписи и хранение записей: указывайте отработанные часы за смену (например, 6 ч), суммируйте их еженедельно и в конце практики (итого, например, 144 ч). Добейтесь подписи наставника с расшифровкой и печатью. Храните бумажный дневник и резервную электронную копию (скан). При переносе в электронную систему удаляйте или шифруйте прямые идентификаторы пациентов.

Правила записи даты и времени процедур в дневнике

Записывайте дату в формате ДД.MM.ГГГГ и время в 24-часовом формате ЧЧ:ММ (например, 03.11.2025 07:45).

• Формат и единообразие:
  • Всегда используйте один формат даты и времени во всём дневнике.
  • Минутная точность обязательна; секунды указывайте только при реанимационных или критических вмешательствах.
• Фиксация начала и конца процедур:
  • Для манипуляций с продолжительностью указывайте время начала и окончания и вычисляйте продолжительность в минутах (например, «Начало 14:20 – Конец 14:55 – Длительность 35 мин»).
  • При однократных вводах (инъекция, введение таблетки) указывайте точное время выполнения.
• Медикаментозные назначения и инфузии:
  • Записывайте: дата, точное время, название препарата, доза, путь введения, скорость инфузии (мл/ч при капельном/приборах), подпись и должность.
  • Для непрерывных инфузий фиксируйте время начала, каждое изменение скорости с указанием времени и время остановки.
• Измерения и наблюдения:
  • Каждое измерение жизненных показателей сопровождайте отметкой времени (например, «09:00 – АД 120/80, ЧСС 76, Sat 98%»).
  • При серийных измерениях указывайте интервал наблюдения (например, «каждые 4 ч») и отмечайте фактические времена снятия показателей.
• Записи при работе посменно и передача дежурства:
  • Отмечайте смену: время начала/окончания смены и фамилию медсестры, сдавшей и принявшей работу с подписями и временем записи.
• Исправления и дополнительные записи:
  • Исправление делайте одной чертой через ошибочную запись, впишите правильную информацию рядом, укажите дату и время исправления и поставьте подпись. Не используйте корректирующие жидкости или закрашивание.
  • Если запись вносится задним числом, укажите фактическое время события, время внесения записи и краткую причину задержки, затем подпись.
• Подписи и разборчивость:
  • Каждая запись должна содержать инициалы и фамилию или подпись, а также должность (например, «Иванова А.В., медсестра»).
  • Пишите разборчиво, используйте черные или синие чернила; печатные буквы ускоряют чтение.
• Сокращения и легенда:
  • Используйте только согласованный в учреждении список сокращений; в начале дневника разместите легенду сокращений.
  • Не применяйте неочевидные сокращения, которые могут быть истолкованы двусмысленно.
• Юридическая значимость:
  • Точные отметки времени имеют юридическую силу; фиксируйте факты точно и без искажений.

Примеры записей:

• 12.09.2025 07:30 – В/в инъекция Гепарин 5000 ЕД, путь: в/в болюс, подпись: Петрова Е.В., медсестра.
• 12.09.2025 08:00 – Начало инфузии Натрия хлорид 0,9% 500 мл, скорость 80 мл/ч; 12.09.2025 12:10 – Изменение скорости 100 мл/ч (подпись).
• 12.09.2025 10:15 – АД 110/70, ЧСС 72, Sat 97% (замер выполнен каждые 4 ч).
• 12.09.2025 14:05 – Запись внесена задним числом: событие 12.09.2025 13:50 – перевязка раны; причина: экстренная смена; подпись.

Как подробно описывать выполненные манипуляции и наблюдения

Фиксируйте дату и точное время (часы:минуты), отделение и идентификатор пациента (инициалы или медкарта) в начале каждой записи.

Опишите манипуляцию пошагово: подготовка (состав наборов и растворов), используемые материалы и инструменты (шприц 5 мл, игла 23G, катетер 18G), техника выполнения, антисептика (раствор, концентрация, время экспозиции), положение пациента и место вмешательства (правый локоть, левое бедро и т.д.).

Указывайте точные дозировки и параметры: название препарата, дозировка (мг), объём (мл), концентрация (%), скорость инфузии (мл/ч), объём введённого болюса, объём изъятой крови (мл). Для устройств – размер (Fr или gauge), длина (мм), номер/серия при необходимости.

Фиксируйте числовые показатели до, во время и после вмешательства: температура (°C), артериальное давление (мм Hg), пульс (уд/мин), частота дыхания (вдохов/мин), сатурация (%), оценка боли по шкале 0–10. Указывайте время записи каждого показателя.

Описывайте объективные признаки состояния: цвет кожи, наполнение вен, отёк (см), кровотечение (количество, характер), выделения (цвет, запах), размеры раны/язвы в сантиметрах. Если делали перевязку – перечислите материалы: повязка, марля, фиксатор, наличие контакта с раной.

Фиксируйте реакцию пациента и динамику: момент появления симптома, время и характер ответа на вмешательство (снижение боли с 8 до 3 через 15 мин), постпроцедурные наблюдения (контроль через 30 и 60 минут) и рекомендации по наблюдению.

Осложнения и действия при них

При осложнении указывайте точное время начала, симптоматику, выполненные меры (промывание, гемостаз, введение антидота – название и доза), кто выполнял (инициалы медперсонала), переданные приказы врачу и время уведомления. Фиксируйте ответ пациента по минутам и результаты повторных осмотров.

Шаблоны записей – примеры

В/в вливание: 12.08.2025 09:15, пациент И.И. (карта 12345), подключила капельницу правая рука, катетер 20G, раствор NaCl 0.9% 500 мл, скорость 100 мл/ч, контроль через 15 и 60 мин: SAT 98%→98%, АД 120/80→118/78, жалоб нет.

Инъекция: 12.08.2025 11:40, IM в левое бедро, антибиотик Цефтриаксон 1 г, шприц 2 мл, игла 23G, асептика хлоргексидин 0.5% нанесена 30 сек, боль 2/10 после 5 мин, осложнений нет.

Перевязка раны: 12.08.2025 14:05, рана справа бедро 4×2 см, промывание физраствором 100 мл, удалена гнойная ткань, нанесена мазь с антибиотиком 1 г, наложена повязка марля + фиксатор, кровотечение отсутствует, отёк 1 см по краю, контроль в 24 ч.

Какие ошибки следует избегать при оформлении дневника

Записывайте событие немедленно или не позднее 60 минут после его завершения; фиксируйте точное время в формате 24:00 (например, 08:30, 14:15).

Содержательные ошибки

Не оставляйте записи общими: указывайте жалобы пациента, объективные данные (температура, АД, ЧСС), вмешательство (что, сколько, как введено) и реакцию. Пример: «09:10 – жалоба на боль в животе; температура 37,8°C; назначен/выполнен анальгетик: парацетамол 500 мг per os; эффект через 30 мин – уменьшение боли до 3/10».

Не пропускайте дозировки и пути введения: пишите числа и единицы: «0,5 мг», «2 мл», «в/в», «п/к». При сомнении расшифруйте сокращение при первом упоминании.

Не описывайте субъективно: избегайте оценочных фраз и эмоциональных комментариев; фиксируйте факты: время, вмешательство, наблюдаемая реакция.

Формальные и технические ошибки

Не используйте карандаш и не смазывайте записи: пишите синими или чёрными чернилами; для электронного дневника используйте официальный шаблон учреждения. Исправления делайте одной чертой, рядом вписывайте корректный текст, подпись и дату исправления.

Не пренебрегайте подписью и должностью: каждая запись должна содержать фамилию и инициалы исполнителя и, при необходимости, его должность (например, медсестра). Подпись куратора ставят в сроки, установленные практикой; если срок не оговаривают, требуйте отметки в течение 3 рабочих дней.

Не пользуйтесь несогласованными сокращениями: применяйте только учрежденные стандартные сокращения; при первом использовании дайте расшифровку (например, «в/в – внутривенно»).

Не оставляйте пустые строки и незаполненные поля: зачёркивайте или помечайте «не применимо», чтобы исключить подозрение на пропуск или подделку; нумеруйте страницы и указывайте общее количество страниц, если это требуется.

Не нарушайте конфиденциальность: при передаче дневника преподавателю заменяйте ФИО пациентов на инициалы или код палаты, если правило учреждения этого требует; не фотографируйте документы с личными данными пациентов без разрешения.

Проверяйте дневник перед сдачей: сверяйте даты, подписи и соответствие записей журналам процедур; исправления должны быть читаемы и иметь подпись автора.

Как оформлять разделы дневника по требованиям учебного заведения

Используйте официальный образец дневника, выданный учебным заведением; если образца нет, оформляйте по приведённым ниже параметрам и проверьте соответствие с куратором.

Формат страницы: формат A4, поля: левое 3 см, правое 2 см, верхнее 2 см, нижнее 2 см; ориентация – книжная; нумерация страниц внизу по центру.

Шрифт и межстрочный интервал: шрифт Times New Roman, основной текст 14 pt, заголовки 16 pt; межстрочный интервал 1.5, отступ первой строки 1.25 см.

Титульный лист: указывайте полное название учебного заведения, факультет, дисциплина, период прохождения практики (дата начала – дата окончания), Ф.И.О. практиканта, группа и Ф.И.О. руководителя; размещайте дату и подпись руководителя после согласования.

План-график и цель практики: оформляйте в виде таблицы (вложение или распечатка): дата, отделение, часы смены, цель смены, запланированные навыки; подписывайте график куратором до начала практики.

Ежедневная запись: в начале каждой записи указывайте: дата, время смены (пример: 08:00–15:00), отделение, Ф.И.О. наставника. Затем структурируйте блоки: цель смены, выполненные процедуры с точным временем, количество обслуженных пациентов, применённые методики и препараты с дозировками.

Пример структуры записи: Дата: 12.05.2025 | Время: 08:00–15:00 | Отделение: хирургическое | Наставник: Иванова И.Т. Далее: цель – проведение перевязок; выполнено – 5 перевязок (08:30, 10:00, 12:15), ассистирование при манипуляции, учёт расходных материалов, отмечены осложнения (кровотечение – купировано)

Фиксация ошибок и замечаний наставника: записывайте прямую цитату наставника или конкретную пометку, указывайте дату и подпись наставника рядом с записью; при отсутствии ежедневной подписи собирайте еженедельное подтверждение.

Приложения и подтверждающие документы: прикладывайте ведомости процедур, копии листов назначений, журналы учёта лекарств; нумеруйте приложения и указывайте ссылку на них в соответствующей записи (например: см. приложение 3 – журнал перевязок).

Подписи и печати: требуйте подпись руководителя практики не реже одного раза в неделю и заверение печатью отделения при итоговой сдаче; используйте синюю или чёрную ручку для оригиналов.

Итоговый отчёт и оценка: в итоговом разделе суммируйте часы по видам работ (например: сестринский уход – 72 ч, манипуляции – 36 ч), указывайте количество пациентов и освоенные процедуры с частотой выполнения.

Сканирование и подача: перед сдачей сканируйте весь дневник в PDF постранично, соблюдайте порядок листов; имя файла – Dnevnik_Practice_Фамилия_Группа.pdf, проверяйте читаемость подписей и печатей.

Контроль соответствия требованиям: формируйте чек‑лист с обязательными полями: титульник, план-график, ежедневные записи, подписи наставника, приложения; сверяйте чек‑лист перед подачей куратору.

Как правильно фиксировать взаимодействие с пациентами и медицинским персоналом

Фиксируйте дату, время (чч:мм) и свои инициалы в начале каждой записи.

Указывайте четко: идентификационные данные пациента (палата, инициалы или код), цель контакта, словесные жалобы пациента в кавычках, объективные показатели (темп., АД, пульс, ЧД, SpO2), проведенные вмешательства с дозировкой и путем введения, реакцию пациента и дальнейшие планы.

При контакте с коллегами фиксируйте фамилию и должность того, с кем общались, способ связи (лично, телефон), точное содержание договоренности или назначения, время и подтверждение получения (например, «прочитал/подтвердил»). При телефонных распоряжениях записывайте дословно и делайте read-back (повтор распоряжения вслух), указывая, кто подтвердил.

Для дневника учебной практики используйте обезличенные идентификаторы (инициалы + номер палаты) и добавляйте пометку о согласии пациента на участие в наблюдении, если это требуется правилами учреждения.

Используйте короткие формулировки: укажите, что сделано, дозу, путь и точное время; приводите слова пациента в кавычках; при контакте со старшим персоналом фиксируйте ответ и имя ответившего.

При оформлении конфликта или жалобы описывайте факт и последовательность действий: кто сообщил, что было предпринято, какие лица уведомлены и какой результат получен.

Проверяйте записи на читабельность и отсутствие сокращений, непонятных постороннему: заменяйте аббревиатуры на полные термины при первых упоминаниях и оставляйте контакт для уточнений (инициалы и номер смены).

Как использовать дневник для анализа и улучшения профессиональных навыков

Записывайте конкретные показатели после каждой смены: количество выполненных процедур, процент успешных попыток, время на выполнение, наличие осложнений и краткую пометку о взаимодействии с пациентом.

• Ежедневная запись (5 минут): перечень выполненных манипуляций и цифры. Пример: «В/в катетеризация – 6 попыток, удачно 5 → 83%; время в среднем 7 мин; одна неприятная реакция – легкий отек».
• Еженедельный разбор (30–45 минут): сводите данные за неделю, считайте средние значения и тренды. Запишите 3 сильных момента и 3 конкретных навыка для тренировки.
• Ежемесячный аудит (60–90 минут): сопоставьте показатели с требованиями учебного плана, фиксируйте прогресс в процентах и ставьте новые количественные цели на следующий месяц.

Шаблон записи и шкалы оценки

• Шаблон строки дневника: дата | процедура | число попыток | успехи/неудачи | среднее время | комментарий (обучение/контроль/ошибка) | балл по шкале 1–5.
• Пример шкалы (1–5): 1 – требуется полное руководство; 3 – выполняю с контролем; 5 – уверенно и быстро. Устанавливайте для каждой процедуры целевой уровень (например, в/в катетеризация – уровень 4 через 6 недель).
• Отмечайте обратную связь: кто дал отзыв, формулировка, что исправить и срок проверки (конкретно: «старшая медсестра – техника постановки иглы: держать палец на 2 см выше – проверить через 3 попытки»).

Как анализировать записи и планировать развитие

• Вычисляйте KPI для навыков: успешность (%) = успешные попытки / общее число попыток ×100. Следите за изменением по неделям; цель – рост на 5–10% каждые 2–4 недели в зависимости от базового уровня.
• Используйте простые метрики времени: цель – сократить среднее время исполнения процедуры на 10–20% без падения качества в течение месяца.
• Сравнивайте с контрольным списком компетенций из учебного плана: пометьте статус каждой компетенции как «не освоено», «частично», «достигнуто», и записывайте требуемые действия для перевода в следующий статус.
• План действий на основе анализа: 1) выделите 2 навыка для целенаправленной тренировки; 2) составьте мини-план – 15–20 минут практики или симуляции 3 раза в неделю; 3) запросите наблюдение преподавателя раз в 7–10 дней и запишите результат.

Примеры измеримых целей: повысить успех в инъекциях с 78% до 90% за 6 недель; сократить среднее время подготовки перевязки с 18 до 12 минут за 4 недели; получить не менее 4 баллов по коммуникации от трех разных наставников за месяц.

• Используйте теги или ключевые слова (например, «в/в», «перевязки», «коммуникация») для быстрого поиска по записям и выявления повторяющихся проблем.
• Анализируйте ошибки по типу: технические, документальные, коммуникативные; для каждого типа разработайте конкретное упражнение и срок проверки.
• Анонимизируйте данные пациентов: вместо ФИО используйте инициалы и код, храните личную информацию отдельно в соответствии с нормами конфиденциальности.

Преобразуйте дневник в портфолио: соберите для оценивания 6–8 ярких кейсов с исходными цифрами, описанием действий, результатом и рефлексией по улучшению; добавьте отзывы наставников и план следующего этапа развития.